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(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肺病科，上海 201203)

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綜述

補肺健脾益腎法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床研究進展

謝天1，張煒2*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肺病科，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的病因病機主要由外感時邪入侵，損傷肺氣，病程遷延日久，最終導(dǎo)致肺脾腎三臟虧虛。在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期培固肺脾腎三臟正氣，采用補肺健脾益腎法治療，則可減少慢性阻塞性肺疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩肺功能進行性下降。

慢性阻塞性肺疾??；補肺健脾益腎法；從肺論治

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)的一種常見病和多發(fā)病，在全世界疾病死亡原因中占據(jù)第4位,許多患者多年來受到COPD疾病的困擾，并死于COPD或其并發(fā)癥[1]。2011年COPD全球策略修訂版中對COPD定義為:“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加，急性加重合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度”[2]。COPD的新定義中重申了COPD是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病，會造成嚴重的經(jīng)濟和社會負擔[3]。目前我國的總體患病率為8.2%,男性和女性分別為12.4%和5.1%。隨著年齡增加，男女患病率均呈上升趨勢。輕度和中度COPD的發(fā)病率在普通人群中可能高于10%，在老年人群中的比例可能明顯增高[4]。

中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期具有抗感染、抗過敏、解痙鎮(zhèn)咳祛痰、解除肺動脈高壓、改善膈肌疲勞和呼吸功能、提高機械輔助通氣有效率、調(diào)節(jié)機體的免疫功能等多種優(yōu)勢[5]。通過中藥多靶點，多途徑作用于整個細胞因子網(wǎng)絡(luò)，阻斷TNF-α、IL-8的不恰當釋放，有助于病情改善[6]?，F(xiàn)將補肺健脾益腎法治療COPD穩(wěn)定期臨床研究進展，綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為“久病多虛”，COPD常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，病久必虛。肺為氣之主，腎為氣之根，脾為后天之本，土為金之母，因此COPD患者多以肺脾腎虧虛為主，正所謂：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘咳”。本虛早期在肺，病久子病及母，則肺脾兩虛，最終母病及子，金水不生，后天不能助養(yǎng)先天，則傷及腎臟，出現(xiàn)肺脾腎三臟虧虛。表明本病和肺脾腎虧虛有關(guān)。

周再華等[7]認為，COPD是一種虛實夾雜病證，多因肺脾腎虧虛、水濕痰凝、痰瘀互結(jié),氣機升降失調(diào)感受外邪而發(fā)。蘇惠萍等[8]認為COPD的中醫(yī)病機是正虛由輕漸重，而痰瘀貫穿始終，氣虛為本，痰瘀為標，穩(wěn)定期外邪暫未入侵，但虛、痰、瘀三者夾雜為患，形成COPD穩(wěn)定期的主要病機。劉凌鷹等[9]認為,氣虛氣滯是COPD的主要病理因素，瘀毒痰滯是COPD的重要病理產(chǎn)物。孫子凱等[10]認為COPD多由肺系疾患遷延失治，損傷正氣，臟腑氣血功能紊亂，致使氣機郁滯，痰阻氣道，痰瘀互結(jié)而為本虛標實之證。曹世宏[11]認為COPD的發(fā)病主要有氣郁邪戀、肺脾腎虛、氣滯血瘀三個方面，并認為氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)為COPD常見的病理轉(zhuǎn)歸。汪翠紅等[12]認為，脾腎虧虛、瘀血阻滯是COPD的基本病機，亦是COPD病機中最為重要的環(huán)節(jié)。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期的病因病機主要由于外感時邪入侵，損傷肺氣，病程遷延日久，致使脾腎氣虛，最終導(dǎo)致肺脾腎三臟臟氣虧虛，進一步難以推動氣血運行，而致氣滯血瘀痰凝，病情逐漸加重。若能在COPD穩(wěn)定期培固肺脾腎三臟正氣，則可減少COPD復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩肺功能進行性下降[13]。

2 辨證施治

COPD中醫(yī)診療指南(2011版)指出，COPD穩(wěn)定期以正虛為主，常見肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛等證。血瘀既是COPD的主要病機，也是常見兼證。治療應(yīng)遵“急則治其標”“緩則治其本”的原則。穩(wěn)定期以益氣養(yǎng)陰為主，兼祛痰活血。中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期具有明顯療效，在改善癥狀，減少急性加重、提高運動能力和生活質(zhì)量等方面，其療效均好于單純西醫(yī)治療[4]。現(xiàn)以COPD中醫(yī)診療指南(2011版)穩(wěn)定期的辨證分型為依據(jù)，對其施治歸納如下。

2.1 從肺治療 COPD中醫(yī)診療指南(2011版)指出，COPD穩(wěn)定期具體治法為肺氣虛，補肺益氣固衛(wèi)，方藥:人參胡桃湯《濟生方》，合人參養(yǎng)肺丸《證治準繩》加減[4]。張葵等[14]運用參芪補肺湯治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者60例。藥物：黃芪30 g，黨參15 g，補骨脂15 g，丹參30 g，百部15 g，桑白皮30 g，紫菀15 g,100 mL/袋，3袋為1劑。1劑/d，1次/d。及西藥治療：輕度患者按需使用沙丁胺醇氣霧劑；中度患者在輕度基礎(chǔ)上口服氨茶堿。對照組：按西藥治療。2組療程均為3個月。治療組總有效率89.66%；對照組總有效率66.67%，2組間療效比效有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉蘭萍[15]運用益氣固澀藥物,治療肺氣虛易感者。常用生脈散、補肺湯(人參、黃芪、熟地黃、五味子、桑白皮、紫菀)或玉屏風(fēng)散等加減。藥理研究[16]證實,人參、白術(shù)、黃芪能提高機體的細胞免疫和體液免疫，促進蛋白質(zhì)和核糖核酸的合成，增強機體對各種有害物質(zhì)的抵抗力。何海濱等[17]認為肺氣虛是COPD發(fā)生和發(fā)展的本質(zhì)。張偉等[18]通過將大鼠造成肺氣虛型COPD的模型，然后予玉屏風(fēng)散煎劑灌胃，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)該方可緩解肺內(nèi)細支氣管、終末細支氣管管腔及周圍炎性細胞浸潤和分泌物阻塞，恢復(fù)纖毛黏連、倒伏、脫落，從而改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑。

2.2 從脾治療 穩(wěn)定期余痰伏肺，當清化宣散并燥濕健脾，杜絕生痰之源，防止再發(fā)加重[19]，蔡敏等[20]認為COPD患者由于機體消耗增加，胃腸功能障礙，營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，機體分解代謝增加，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增高，而營養(yǎng)不良與肺氣腫的發(fā)生、呼吸肌功能的下降、通氣功能下降及COPD預(yù)后密切相關(guān)。通過用六君子煎劑，健脾胃，理氣化痰，改善患者營養(yǎng)狀況，提高呼吸肌肌力。據(jù)臨床研究[21]表明，健脾益氣藥可增強呼吸肌肌力和耐力，對疲勞的膈肌有正性肌力作用，進而改善肺的通氣功能和順應(yīng)性。何海濱等[17]認為脾氣虛是COPD病情演變的關(guān)鍵。張偉等[22]通過將大鼠造成脾氣虛型COPD的模型，予六君子湯煎劑灌胃，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)該方可緩解肺內(nèi)細支氣管、終末細支氣管管腔及周圍炎性細胞浸潤和分泌物阻塞，從而改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑。

2.3 從腎治療 何海濱等[17]認為腎氣虛是COPD的必然結(jié)局，張偉等[22-23]通過將大鼠造成腎氣虛COPD模型，予人參蛤蚧散煎劑灌胃。結(jié)果示：該方可調(diào)節(jié)腎氣虛型COPD大鼠多種細胞因子水平的變化，減輕氣道炎癥、調(diào)節(jié)機體的免疫應(yīng)答、提高機體免疫。張雙勝等[24]以益氣活血納腎方治療40例COPD穩(wěn)定期患者，治療組和對照組均接受西藥治療，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上加服益氣活血納腎方，方藥由太子參、黃芪、沙參、五味子、桂枝、茯苓、牡丹皮、蛤蚧、桃仁、杏仁等按一定比例組成，每劑藥煎成200 mL，分2袋包裝，早晚各服1袋，15 d為l療程，2組各觀察3個療程。治療組治療后BODE綜合指數(shù)，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組治療后比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 肺脾同治 COPD中醫(yī)診療指南(2011版)指出，肺脾氣虛，補肺健脾，降氣化痰，方藥：六君子湯(《校注婦人良方》)合黃芪補中湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減[4];王建仁[25]用健脾益肺法治療90例COPD穩(wěn)定期患者，治療組45例，方用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減治療；對照組予單純西醫(yī)治療，Ⅰ級按需吸入沙丁胺醇；Ⅱ～Ⅲ級規(guī)律吸入沙美特羅，必要時予復(fù)方氨茶堿片。療程3個月。結(jié)論：治療組總有效率為88.89%，在綜合療效、感冒和急性加重次數(shù)方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。藥理研究[26]表明,健脾益肺的中藥具有抑制氣道炎性反應(yīng)的作用。周慶偉等[27]以益肺健脾，活血化瘀法，用復(fù)方緩肺顆粒(人參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子、補骨脂、蛤蚧、山茱萸、冬蟲夏草、沉香、杏仁、蘆根、浙貝母、川芎、全蝎)治療68例，與安慰劑治療的68例對照，結(jié)果示治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.5 肺腎同治 COPD中醫(yī)診療指南(2011版)指出，肺腎氣虛，補腎益肺，方藥：人參補肺飲(《癥因脈治》)加減；肺腎氣陰兩虛，補肺滋腎，納氣定喘，方藥:保元湯(《景岳全書》)合人參補肺湯(《證治準繩》)加減[4]。李艷等[28]觀察補肺益腎法對COPD穩(wěn)定期患者肺功能影響，治療組20例與對照組18倒，治療組予平喘固本湯，對照組不予任何藥物。結(jié)果：治療組FEV1、FVC、FEV1/FVC均明顯提高，而對照組無明顯變化。晁恩祥教授[29]提出COPD穩(wěn)定期主要病機為肺腎兩虛之虛喘，治療當調(diào)補肺腎、納氣平喘，提出調(diào)補肺腎的治療原則，并研制了“調(diào)補肺腎方”，方由西洋參、冬蟲夏草、山茱萸、丹參、茯苓等藥物組成。

2.6 肺脾腎同治 雷明盛等[30]用參芪肺寶(黃芪、黨參、補骨脂、丹參、百部、桑白皮)治療30例COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果：參芪肺寶能減輕患者臨床癥狀、延緩肺動脈高壓形成。張雙勝等[31]采用穴位埋線法，選定喘、肺俞、脾俞、腎俞穴。認為肺脾腎三俞穴，在埋線刺激后可以調(diào)整臟腑陰陽，達到補肺健脾益腎，化濁除痰功效。

2.7 痰瘀兼證治療 徐正莉等[32]以潤燥清熱祛瘀為法，選胡天成教授所創(chuàng)潤肺飲(天冬、麥冬、炙紫菀、炙百部、白前根、黃芩、杏仁、瓜蔞皮、射干、炙杷葉、知母、川貝母、桃仁)治療。仕麗[33]治療90例COPD穩(wěn)定期(三陰虛寒，心肺絡(luò)痹型)患者，治療組經(jīng)辨證后溫陽散寒、化瘀通絡(luò)，予右歸飲加減；及中成藥血塞通片，腎氣丸，欣科奇(蛹蟲草菌粉膠囊)口服。對照組予單純西醫(yī)治療：Ⅰ級按需吸入沙丁胺醇；Ⅱ～Ⅲ級規(guī)律吸入沙美特羅，必要時予復(fù)方氨茶堿片。結(jié)論：治療組在綜合療效、感冒和急性加重次數(shù)方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 自擬方治療

鄭菲等[34]對178例COPD穩(wěn)定期患者治療，2組均在支氣管舒張劑和祛痰藥物治療基礎(chǔ)上，治療組89例辨證施治，肺腎氣虛型：采用補肺益腎方(紅參10 g，黃芪20 g,芡實、胡桃各12 g，杏仁、淫羊藿、橘紅、制半夏、莪術(shù)、生地黃、熟地黃、補骨脂、山茱萸各10 g)；肺脾氣虛型：采用補肺健脾方(黨參15 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，制半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，生甘草8 g，補骨脂10 g，炒扁豆15 g，防風(fēng)9 g)；肺腎陰虛型:采用潤肺滋腎方(太子參15 g，南沙參20 g，麥冬12 g，五味子8 g，山茱萸10 g，黃精15 g，生地黃、熟地黃各12 g，芡實12 g，川貝母粉3 g，石斛15 g)。外治法采用“冬病夏治消喘膏”(由炒白芥子、蓽茇、細辛、麻黃、石菖蒲等藥組成)。選穴肺俞、心俞、膈俞。對照組另服用百令膠囊(成分：發(fā)酵蟲草菌粉)，安慰劑貼敷，選穴同治療組。結(jié)果：治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)與展望

近年來，隨著COPD的發(fā)病率和病死率提高，造成的經(jīng)濟和社會負擔逐年增長。補肺健脾益腎法治療COPD穩(wěn)定期的臨床研究力度雖有加大，但也存在諸多問題：1)中醫(yī)藥臨床研究大部分樣本量較小，觀察期短，難以全面評價遠期療效。2)隨著患者自身對疾病的認識程度提升，在中醫(yī)藥臨床課題研究時，從醫(yī)學(xué)倫理和具體操作上都難以限制患者選擇西醫(yī)相關(guān)用藥，提高了課題準確評價療效的困難。3)COPD療程較長，中藥湯劑劑型單一，且不利于攜帶，中草藥不能像西藥一樣批量生產(chǎn)服務(wù)于大眾，不利于本病的推廣治療。因此，以提高COPD患者生存質(zhì)量，降低社會經(jīng)濟負擔為目的，亟待尋找更為簡便易行，合理有效的中醫(yī)藥治療方法。

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ProgressonBufeiJianpiYishenTherapyforCOPDinstablephase

XIE Tian1,ZHANG Wei2*

(1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China;2.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)

The etiology and pathogenesis of COPD in stable phase are due to exogenous pathogens invasion,injury of lung-Qi and prolonged course of disease.They eventually cause the deficiency of lung spleen and kidney.Strengthening Qi in lung spleen kidney for COPD in stable phase can reduce the recurrence times and delay the progressive decline in lung function.

COPD;Bufei Jianpi Yishen Therapy;TCM treatment based on lung

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.076

國家中醫(yī)藥管理局基金項目“早期慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)治療方案與轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究”(201107002)。

謝 天(1983-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科呼吸病方向。

] 張 煒，碩士研究生導(dǎo)師，電子信箱：zhangw1190@sina.com。

R256.12

：A

2095-6258(2014)01-0173-04

2013-09-27)

*[