薛 彬，李飛躍，2*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025;2.上海市中西醫(yī)結(jié)合防治骨與關(guān)節(jié)病損重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200025)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體上肢最常見的骨折，其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)占急診骨折患者的12.5%～16.7%［1-2］。多見于中老年人，如治療不當(dāng)常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，嚴(yán)重影響患者的工作和生活［3］。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，但臨床上還是以中醫(yī)傳統(tǒng)的閉合手法整復(fù)，石膏或夾板外固定為主，治療效果滿意［4］。在外固定材料方面，保守治療常用的外固定材料有石膏、夾板、成品支具等，其中小夾板是我國臨床常用的外固定方式之一。本文對(duì)其治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的歷史淵源

唐代藺道人撰寫的《仙授理傷續(xù)斷秘方》［5］是我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著，書中記載“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊拔入;骨向右出，則向左拔入”，該記載表明自唐代始就根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位情況制定適合復(fù)位的操作手法。元代危亦林《世醫(yī)得效方》［6］中記載:“手掌根出臼，其骨交互相鎖，需先搦骨下歸窠。或出外，則需搦入內(nèi);或出內(nèi)，則需搦入外，方入窠臼”。其骨交互相鎖、或出外、或出內(nèi)，指出了橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位特點(diǎn)，提出3個(gè)不同骨折移位及相應(yīng)的正骨手法。明清時(shí)期，關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療記載亦頗為詳細(xì)，如明朝皇帝朱棣收集編寫《普濟(jì)方》［7］就有“手盤出向下”的記載，即橈骨遠(yuǎn)端骨折有向掌側(cè)移位的特點(diǎn);清代吳謙的《正骨心法要旨·器具總論》不僅總結(jié)了前人的各類固定方法，還繪制了各類外固定器具的圖譜，同時(shí)記載了“通木”做為夾板材料，這表明在明清時(shí)期關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的外固定方法和器械都有了較大的發(fā)展。

近代，陳琦等［8］利用改良拱橋式小夾板治療開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意療效;鄧艷［9］采用硬膠紙制作小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其硬度適中，彈性好，裁剪塑形容易，價(jià)格低廉，方法簡單，舒適度高，透氣性好，治療效果良好;馬月芬等［10］根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用徒手整復(fù)膠合板邊料自制小夾板固定，配合早期合理的功能鍛煉治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得較好效果;何艷紅等［11］運(yùn)用塑性彈力夾板治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折取得較好的臨床療效，并認(rèn)為其有效性主要依賴于夾板合理的生物力學(xué)設(shè)計(jì)。另外，張?jiān)瘢?2］的高分子塑料夾板，馮世義等［13］研制的防滑小夾板，姚共和等［14］在原有扎帶的基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)的檔位式扎帶、尼龍搭扣扎帶，以及黃慶森［15］研制的“北京—倫敦夾板”等，都極大地豐富了夾板的形式及治療骨折的臨床應(yīng)用范圍，有力的推動(dòng)了中醫(yī)小夾板現(xiàn)代化、科學(xué)化發(fā)展。

2 小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的機(jī)制研究

屠開元等［16］對(duì)小夾板治療骨折動(dòng)靜結(jié)合原則進(jìn)行了深入的探討，認(rèn)為“靜”即在復(fù)位后利用支板固定，“動(dòng)”即在固定后的不同時(shí)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘源龠M(jìn)骨折愈合和骨痂形成。1983年尚天裕教授開拓了小夾板生物力學(xué)的研究先河，首次闡明了小夾板外固定的生物力學(xué)原理，并認(rèn)為其符合“動(dòng)靜結(jié)合”的骨折治療原則。另外，美國學(xué)者Collnolly指出:“早期功能鍛煉有利在短期暴發(fā)形成一期外骨痂”，1986年William進(jìn)一步提出了骨折愈合三角的理論，即活動(dòng)、血運(yùn)與骨痂形成，可控制的微動(dòng)與堅(jiān)強(qiáng)固定相比，更有利骨折愈合，原因可能是與應(yīng)力刺激引導(dǎo)骨小梁生長有關(guān)，其研究結(jié)果與Godship等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和Wolf臨床研究也基本相符，這也從一定程度上說明小夾板外固定治療骨折是一種切實(shí)有效的治療方式［17］。國內(nèi)很多學(xué)者也認(rèn)為“微動(dòng)”對(duì)骨痂的愈合非常重要，李瑛等［18］研究表明，小夾板固定的“微動(dòng)”能加速骨折局部礦物化，增加骨膜骨痂的成骨，認(rèn)為是加速骨折愈合的最重要的機(jī)制。

關(guān)于小夾板的固定方式，現(xiàn)代也有不少學(xué)者認(rèn)為，小夾板局部固定是一種能動(dòng)的固定方式，通過夾板、棉墊對(duì)傷肢產(chǎn)生的杠桿力以及對(duì)骨折端的效應(yīng)力來維持骨折復(fù)位效果，同時(shí)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)借助骨折周圍的韌帶、筋膜和肌腱的“鉸鏈?zhǔn)健睜坷?，使骨折保持?duì)位或糾正殘余移位，并且夾板外固定能允許腕、手活動(dòng)，利于患肢經(jīng)脈回流及腫脹的消退，加快骨折愈合。同時(shí)小夾板固定能夠及時(shí)地調(diào)節(jié)繃帶的松緊度，避免了因?yàn)楣潭ㄟ^緊導(dǎo)致的筋膜間室綜合征，或固定松弛導(dǎo)致的骨折塊再移位［19］。候?qū)毰d等［20］認(rèn)為小夾板外固定是一種彈性固定方式，夾板可以通過布帶、壓墊與骨折遠(yuǎn)近端組成一個(gè)局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，通過布帶對(duì)夾板的約束力、夾板對(duì)傷肢的杠桿力、壓墊對(duì)骨折斷端的效應(yīng)力等起作用。

3 小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效

董林等［21］通過手法復(fù)位夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折300例，并對(duì)300例患者進(jìn)行PRWE功能評(píng)分，其中優(yōu)162例，良110例，可24例，差4例，優(yōu)良率90.7%;15例患者出現(xiàn)夾板周圍張力型水泡，夾板拆除后愈合，無感染，未對(duì)功能恢復(fù)造成影響。李亮等［22］通過對(duì)比手法復(fù)位配合竹塑夾板固定以及手法復(fù)位配合石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，竹塑夾板是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想外固定系統(tǒng)，按照Cartland Werlley的腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，竹塑夾板組優(yōu)良率為93.3%，石膏固定組為86.5%，竹塑夾板組療效等同于或略優(yōu)于石膏固定組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。劉德明等［23］運(yùn)用塑形小夾板彈力帶中立位固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折126例，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)判療效，研究發(fā)現(xiàn)126例患者腕關(guān)節(jié)功能情況:優(yōu)98例，良23例，差5例，優(yōu)良率達(dá)96%。發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬4例，腕管綜合征1例，握力下降2例，并發(fā)癥發(fā)生率5.6%。

4 結(jié)語

綜上所述，手法復(fù)位小夾板外固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有傳統(tǒng)的中醫(yī)正骨特色，在我國已有數(shù)千年的應(yīng)用歷史，操作性和療效早已被歷代醫(yī)家所驗(yàn)證，時(shí)至今日仍是我國橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的主要治療方式。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多學(xué)者對(duì)小夾板治療骨折進(jìn)行了深入研究，并且趨向?qū)I(yè)化、系統(tǒng)化，如從宏觀向微觀、從粗材料向高科技含量材料等方向的發(fā)展，為小夾板的臨床應(yīng)用提供了理論根據(jù)，證明了其有效性及安全性［24］，另一方面也使得中醫(yī)小夾板的臨床治療效果得以客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是全身最常見的骨折，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、功能障礙［25］。筆者認(rèn)為，小夾板具有操作性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)小同時(shí)具有價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于穩(wěn)定的非粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過傳統(tǒng)的手法復(fù)位后，予以小夾板固定，可以取得比較滿意的治療效果。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及患者為了達(dá)到骨折解剖結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，越來越多的采用手術(shù)治療。手術(shù)對(duì)于骨折解剖結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)的確有著較好作用，但同時(shí)也有創(chuàng)傷性以及引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著目前內(nèi)固定器械的發(fā)展，以及手術(shù)入路的改進(jìn)，使對(duì)于保守治療無法實(shí)現(xiàn)的粉碎或不穩(wěn)定的、存在嚴(yán)重短縮畸形的、損傷關(guān)節(jié)面的骨折，達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以及良好的手術(shù)效果能夠得以實(shí)現(xiàn)。因此，筆者在選擇治療方法時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行綜合、客觀地評(píng)估，選擇正確的治療方式，同時(shí)要盡可能減少腕關(guān)節(jié)功能障礙。

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