歐陽靜，程 如，張曉甦，王 莉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京210001)

本文就目前中西醫(yī)防治人工流產(chǎn)后宮腔黏連(IUA)的研究進展，綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對宮腔黏連的認識及治療

1.1 中醫(yī)對宮腔黏連的認識 中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍中并沒有宮腔黏連的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕癥等范疇。中醫(yī)認為，宮腔操作時金刃所傷使胞宮直接受損，或反復(fù)流產(chǎn)致腎之精血元氣受損，腎—天癸—沖任—胞宮軸失衡，致精虧血少，沖任血海空虛，經(jīng)血化源不足而致月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。反復(fù)刮宮時金刃所傷后余血未凈，邪氣乘虛內(nèi)侵與血搏結(jié)，阻滯沖任胞宮胞脈，氣血運行不暢而致經(jīng)血不通，遂發(fā)為本病。本病的基本病因病機為胞宮沖任受損，腎虛血瘀。以腎虛為本，血瘀為標，為本虛標實之證。

1.2 中醫(yī)對宮腔黏連的治療

1.2.1 辨證分型治療 丁吉麗［1］根據(jù)患者不同個體臨床癥狀，辨證分為2型，血瘀氣滯型治以化瘀理氣、清熱通絡(luò)，方選桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯加減;血虛氣滯型治以益氣養(yǎng)血、理氣通絡(luò)，方選桃紅四物湯加黃芪、丹參、白術(shù)治療，療效滿意。哈孝賢［2］將宮腔黏連分為血瘀證予活血化瘀通經(jīng)法，選用桃紅四物湯加減;氣滯證予疏肝活血調(diào)經(jīng)法，選用四逆散合四物湯加減;腎虛證予滋補肝腎、活血調(diào)經(jīng)法，選用歸腎丸加減;血虛證予補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法，選用八珍湯加減，療效較好。

1.2.2 專方治療 吳霍曼等［3］對人工流產(chǎn)術(shù)宮頸黏連患者于月經(jīng)第5天起口服自擬補腎活血方(菟絲子、紫河車、熟地黃、枸杞子、紅花、三棱、當歸、黃芪、牛膝、雞內(nèi)金、甘草等)，取得了一定療效。江偉華等［4］在雌孕激素序貫治療作為對照組的基礎(chǔ)上自擬麝靈湯(麝角片、淫羊藿、紫石英、熟地黃、紫河車、當歸、香附等)，并隨月經(jīng)周期加減，治療3～6個月，總有效率達93.9%，明顯高于對照組86.7%。江南等［5］在宮腔鏡術(shù)后第2天開始服用滋腎理血湯，藥物組成:菟絲子、紫河車、鹿角膠、黨參、牛膝、丹參等，總有效率93.7%。傅友豐教授采用化瘀消癥自擬方(鬼箭羽、木饅頭、當歸、三棱、莪術(shù)、制香附、海藻、昆布、皂角刺等)，并根據(jù)調(diào)周療法加減用藥，取得較好療效［6］。

1.2.3 中藥熱敷 孫陽等［7］以中藥熱敷治療6例宮腔黏連療效滿意。外敷中藥由水蛭、血竭、紅花、淫羊藿、牛膝、白芍、雞血藤、地龍、路路通等組成，研粗末熱敷小腹部，自經(jīng)期第1天始連用15 d，配合西藥抗感染，3個月為1個療程。

1.2.4 中藥保留灌腸 范鵬鶯［8］將135例患者隨機分組，對照組在TCAR術(shù)后口服西藥戊酸雌二醇結(jié)合腹部微波理療，治療組則配合中藥保留灌腸治療3個月，中藥為紅藤、蒲公英、敗醬草、丹參、桃仁，結(jié)果顯示治療組總有效率為92.9%，明顯高于對照組的81.5%。

1.2.5 綜合治療 王長華［9］將43例宮腔黏連患者用中藥活血通經(jīng)湯加減治療1個月，結(jié)合紅藤保留灌腸治療10 d，第2個月月經(jīng)干凈后行宮腔黏連分離及上環(huán)術(shù)，術(shù)后予中藥活血通經(jīng)湯加減，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者月經(jīng)及宮腔黏連情況明顯改善?？锢^林教授采用中藥內(nèi)服外敷與保留灌腸結(jié)合應(yīng)用，宮腔黏連分解術(shù)后立即予益氣止血化瘀之藥物并隨癥加減，服1周后，根據(jù)辨證予補腎活血化瘀中藥口服，并配合中藥保留灌腸與外敷，有效地提高了臨床療效，縮短了療程［10］。熊娟［11］運用中醫(yī)三聯(lián)法治療宮腔黏連，非經(jīng)期予中藥血府逐瘀加味內(nèi)服，經(jīng)凈3～5 d后予丹參注射液宮腔注射，并結(jié)合中藥外敷腹部，經(jīng)期予益母生化湯加減，取得了滿意療效。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對宮腔黏連的認識及治療

2.1 西醫(yī)對宮腔黏連的認識 宮腔黏連(IUA)是指人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作、感染原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷，引起子宮腔部分或完全黏連。Fritsch于1894年描述了第1例宮腔黏連患者，而直到1948年才由Asherman第1次對宮腔黏連作了詳盡的描述，因此也稱為Asherman綜合征。目前宮頸黏連的具體發(fā)生機制尚不明確。近年來，由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和緊密結(jié)合，對于宮頸黏連發(fā)病機制的研究已經(jīng)上升到了分子水平。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 藥物治療 1)透明質(zhì)酸鈉。陸冬芳［12］將透明質(zhì)酸鈉注入水囊放置宮腔8 d，發(fā)現(xiàn)對于預(yù)防宮腔的肌性黏連和結(jié)締組織性黏連效果顯著。陶潔等［13］運用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔黏連，臨床安全有效。趙劍虹等［14］在人工流產(chǎn)術(shù)后經(jīng)宮頸管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，結(jié)果顯示可縮短月經(jīng)恢復(fù)時間，降低宮腔黏連的發(fā)生率。2)玻璃酸鈉。侯駿驥等［15］報道TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)注入玻璃酸鈉預(yù)防宮腔黏連總有效率達91.2%，能明顯預(yù)防術(shù)后再黏連。劉斌超等［16］在TCRA術(shù)后留置玻璃酸鈉并聯(lián)合大劑量雌激素及孕激素周期療法治療3個月后，在預(yù)防再發(fā)黏連方面取得了較好療效。3)生物蛋白膠。趙福杰等［17］研究顯示，于TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)置入生物蛋白膠可有效地防止再發(fā)黏連，使手術(shù)治愈和恢復(fù)率明顯上升。4)幾丁糖凝膠。李元宏等［18］研究證實，宮腔鏡下Ⅲ度及以上的宮腔黏連，于TCRA術(shù)后采用幾丁糖凝膠可顯著減少宮腔黏連的再次發(fā)生。5)雌、孕激素。李奇海等［19］經(jīng)宮腔鏡黏連分解術(shù)后，置入宮內(nèi)節(jié)育器，同時口服戊酸雌二醇3個月，發(fā)現(xiàn)93.33%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，提示口服戊酸雌二醇是治療宮腔黏連的有效方法。詹安娜等［20］在人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片對預(yù)防宮腔黏連療效顯著，有效縮短了陰道出血及月經(jīng)恢復(fù)來潮時間，減少了宮腔黏連的發(fā)生率。6)α-糜蛋白酶、地塞米松及慶大霉素。周斌［21］報道人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔注入α-糜蛋白酶、地塞米松、慶大霉素可改善下腹疼痛及月經(jīng)減少等癥狀，同時大劑量雌孕激素周期治療可以促進子宮內(nèi)膜的增生，從而達到修復(fù)及調(diào)整月經(jīng)周期的目的。

2.2.2 宮內(nèi)介質(zhì) 1)放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。國外學(xué)者［22］對子宮縱隔電切術(shù)后的患者進行了回顧性分析，認為術(shù)后宮腔內(nèi)放置IUD并無明顯效果。目前，術(shù)后常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器這一方法已受到了挑戰(zhàn)。2)放置球囊導(dǎo)尿管。Orhue等［23］對比了宮內(nèi)放置節(jié)育器和球囊導(dǎo)尿管(Foley尿管)治療的效果，結(jié)果顯示Foley尿管是一種更加安全有效的預(yù)防宮腔再黏連的方法。劉明星等［24］對不同的預(yù)防黏連治療(放置IUD、球囊及IUD結(jié)合球囊)進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于Ⅲ度以上宮腔黏連恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及正常月經(jīng)的治愈率和有效率存在明顯的差異，球囊結(jié)合放置IUD效果最好，球囊次之，單純放置IUD效果最差。李黎明等［25］采用雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射治療中重度宮腔黏連，結(jié)果顯示可有效預(yù)防宮腔黏連的再次發(fā)生。3)放置羊膜移植物。Amer等［26］將宮頸黏連術(shù)后病人隨機分組，分別于術(shù)后2周應(yīng)用球囊導(dǎo)尿管、新鮮羊膜移植片和干羊膜移植片治療，術(shù)后2～4個月行宮腔鏡檢查，結(jié)果顯示用羊膜組黏連改善明顯，新鮮羊膜組比干羊膜組效果更好。

2.3 重復(fù)宮腔鏡檢查 Robinson等［27］對TCRA術(shù)后患者平均1～3周重復(fù)行宮腔鏡檢查來防止新的黏連形成，直到無黏連復(fù)發(fā)，重復(fù)檢查平均2～3次，此法認為對于預(yù)防黏連復(fù)發(fā)效果優(yōu)于術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器和球囊導(dǎo)尿管。

2.4 干細胞治療 Chaitanya等［28］對1例多次人工流產(chǎn)刮宮后導(dǎo)致重度宮腔黏連的患者，經(jīng)常規(guī)治療失敗后，采用了自體成人干細胞移植修復(fù)子宮內(nèi)膜，此后通過體外受精胚胎移植成功受孕。Gargett等［29］于2012年闡明了成人干細胞在人類子宮內(nèi)膜中高度再生的功能屬性。干細胞可以在體內(nèi)重建子宮內(nèi)膜組織，提示其將可能用于治療子宮內(nèi)膜損失相關(guān)的疾病，如宮頸黏連。

3 小結(jié)

宮腔黏連是目前全世界范圍內(nèi)女性普遍存在的疾病，最突出的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕及流產(chǎn)，并因此可能導(dǎo)致一系列的社會問題。本文闡述了中西醫(yī)治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔黏連的有效方法，但就目前情況來說宮腔黏連治療后月經(jīng)恢復(fù)正常率、妊娠率及胎兒存活率仍較低，尤其對于重度宮腔黏連，尚無十分有效的方法。因此深入探索更有效的治療方法是目前研究的主要課題。

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