F24通道下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中碎石器的比較研究

潘鐵軍 謝旭敏 李功成

1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科 430070 武漢

2南方醫(yī)科大學(xué)武漢臨床醫(yī)學(xué)院

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石首選的治療方案，具有創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高等優(yōu)點。球囊擴(kuò)張法能快速建立F24通道，縮短碎石時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。我們在臨床中觀察到F24通道PNL術(shù)中碎石器的選擇更加自由，并非必須用昂貴的鈥激光或超聲碎石器，氣壓彈道碎石器也能達(dá)到良好的碎石效果。在此，我們對比三種碎石器在F24通道PNL的碎石效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院自2013年1月～2014年4月的腎結(jié)石患者90例，其中女42 例，男48例，平均年齡(42.8±8.7)歲。術(shù)前根據(jù)超聲、腹部X線平片和泌尿系CT檢查明確結(jié)石大小、位置及腎積水情況?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位于腎盞、腎盂及腎盂輸尿管交界，結(jié)石最大徑2～5 cm。②腎積水程度2～5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎臟解剖異常，②伴有全身凝血功能異常疾病者。按術(shù)中碎石器的應(yīng)用分為，氣壓彈道組、鈥激光組及超聲組，每組30例。所有患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素治療至尿常規(guī)正常。手術(shù)均采用腰肋懸空仰臥位并由同一組醫(yī)師完成。三組患者的一般資料見表1，三組患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置F16導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管一同固定，輸尿管導(dǎo)管連接延長管。將患者轉(zhuǎn)至腰肋懸空仰臥位，抬高腰橋，在超聲定位下進(jìn)行穿刺。穿刺至目標(biāo)腎盞后留置導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張到F12，置入氣囊，使用球囊擴(kuò)張器緩慢升至25～30個大氣壓(2 525～3 030 kPa)下擴(kuò)張約15 s后，稍放松氣囊并同時置入F24穿刺外鞘，通道建立成功后置入腎鏡，分別應(yīng)用鈥激光(科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)、超聲清石儀(大族醫(yī)療，型號 UMS100)或氣壓彈道碎石(EMS-Ⅲ代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng))。結(jié)石碎片由穿刺鞘沖出，三組清除結(jié)石碎片后，檢查視野內(nèi)無殘余結(jié)石及副損傷后退鏡。術(shù)后5天復(fù)查腹部平片查看有無殘余結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄三組患者碎石時間(通道建立完成至留置F24腎造瘺管)、術(shù)中出血量，結(jié)石清除率(長徑>5 mm的結(jié)石定義為殘余結(jié)石)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(嚴(yán)重出血、發(fā)熱>38.5℃、集合系統(tǒng)穿孔及周圍臟器損傷等)以及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

三組患者均良好耐受手術(shù)，三組術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及發(fā)熱率無明顯差異(表2)，氣壓彈道組碎石時間較超聲組及鈥激光組明顯縮短(P<0.05)，超聲組比鈥激光組碎石時間短(P<0.05)。超聲碎石器組有1例延遲性出血經(jīng)保守對癥止血治療后治愈，所有患者術(shù)中、術(shù)后均無胸腔積液、無氣胸、無腸道等周圍臟器損傷，無集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)至出院時間6～10 d。

表2 三組患者手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道的建立是手術(shù)的關(guān)鍵，通道的大小影響碎石的效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。球囊擴(kuò)張法作為國內(nèi)新近發(fā)展的擴(kuò)張方式，被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所青睞。在此之前，國內(nèi)普遍應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器需進(jìn)行逐級擴(kuò)張，容易穿透集合系統(tǒng)，導(dǎo)致尿外滲及出血。同時，反復(fù)擴(kuò)張過程繁瑣，也容易丟失通道。而球囊擴(kuò)張法能夠一次擴(kuò)張至F24，腎實質(zhì)均勻受壓，縮小了手術(shù)時間并且減少了出血。[2]除了在建立通道方面的優(yōu)勢之外，腎鏡與工作鞘之間間隙大，灌注壓流出通暢，腎內(nèi)壓低于20 mm Hg (2.66 kPa)，結(jié)石碎片也容易排出，縮短了清石過程。而微通道PNL常需將結(jié)石粉末化，碎石器要求的較高。球囊擴(kuò)張法建立的標(biāo)準(zhǔn)通道使用碎石設(shè)備更加靈活，筆者觀察到相對廉價的氣壓彈道碎石器反而達(dá)到意想不到的效果。

目前臨床上常用的碎石器有鈥激光，超聲碎石器及氣壓彈道碎石器，三者各有優(yōu)缺點。鈥激光是由摻鈥的釔鋁石榴石激光器(Ho∶YAG)產(chǎn)生的中紅外激光，能在瞬間產(chǎn)生高熱進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生理化反應(yīng)，同時也在瞬間形成等離子體，等離子體以超音速膨脹產(chǎn)生沖擊波以及其崩潰產(chǎn)生的壓強(qiáng)來達(dá)到碎石效果。[3]鈥激光還具有汽化、切割軟組織，在碎石的同時能處理軟組織病變，如處理息肉、腎盂輸尿管連接部狹窄等，可減少結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會。[4]在PNL術(shù)中，應(yīng)用鈥激光碎石一般從結(jié)石邊緣開始“蠶食”結(jié)石，在碎石過程中所產(chǎn)生的結(jié)石碎沫與等離子氣泡使視野不清時，容易損傷黏膜而引起出血、腎盂穿孔等并發(fā)癥，需稍停片刻并沖水，等看得清楚后再碎石，從而延長了手術(shù)時間。對于鹿角形結(jié)石而言，結(jié)石體積較大，碎石時間較長，容易發(fā)生感染性并發(fā)癥。

超聲碎石器是應(yīng)用壓電效應(yīng)換能器將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能(振動)，通過金屬探頭將能量直接傳給結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生高頻共振繼而破碎，對正常有彈性的組織損傷小。[5]但高頻振動能產(chǎn)生大量的熱量，對周圍組織造成熱損傷，所以工作時需用大量循環(huán)水冷卻探頭。超聲碎石器帶有負(fù)壓吸引裝置，在碎石過程中可以同時吸出碎片，碎石與清石同步進(jìn)行，縮短手術(shù)時間，并且術(shù)中可保持腎 盂低灌注壓，減少感染性并發(fā)癥。但當(dāng)結(jié)石較硬時，超聲碎石器難以擊碎結(jié)石，特別對于堅硬的結(jié)石核心，常需高功率鈥激光的協(xié)助，碎石過程明顯延長。另外，在碎石過程中，超聲碎石器的探桿會產(chǎn)生鏡面剪切力，長久應(yīng)用容易損壞腎鏡。

氣壓彈道碎石器則是利用壓縮氣體產(chǎn)生機(jī)械能驅(qū)動碎石子彈體，使機(jī)械能以脈沖方式沿金屬探桿傳達(dá)結(jié)石，探桿如同平鑿將結(jié)石擊碎。碎石效能高，無熱效應(yīng)，對周圍組織損傷輕微。[6]但這種方式只能將結(jié)石擊成較大碎片，難以粉末化，若在微通道PNL或者輸尿管鏡碎石術(shù)中，碎石效率偏低。然而在F24通道下，只需將結(jié)石擊碎至直徑0.8 cm以下即可從通道沖出，筆者觀察到，氣壓彈道碎石器可快速將結(jié)石碎片化，以異物鉗將稍大結(jié)石夾出，其余結(jié)石可快速由工作鞘沖出，明顯縮短了碎石時間，將劣勢轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢。目前有不少關(guān)于氣壓彈道與鈥激光在微通道PNL方面的研究，研究結(jié)果均提示鈥激光在結(jié)石清除率、碎石效率方面較氣壓彈道碎石器高。[7，8]F24標(biāo)準(zhǔn)通道的建立，使最基本的氣壓彈道碎石器發(fā)揮了最大的作用，明顯縮短手術(shù)時間，達(dá)到與鈥激光、超聲碎石器相同的碎石效果，并且購置設(shè)備費(fèi)用較前兩者低，可廣泛普及。

本研究結(jié)果顯示，鈥激光、超聲碎石器以及氣壓彈道碎石器均可取得良好碎石效果，三者結(jié)石清除率大致相同(P>0.05)，出血感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，應(yīng)用安全性良好。在手術(shù)時間方面，氣壓彈道碎石器組較前兩組縮短，碎石效率高。

綜上所述，球囊擴(kuò)張法建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道快速、安全、出血少，術(shù)野清晰。三種碎石設(shè)備各有優(yōu)勢與不足，在F24通道下，應(yīng)用氣壓彈道碎石手術(shù)時間較短，廉價的氣壓彈道碎石設(shè)備也可達(dá)到較高的結(jié)石清除率，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘鐵軍,鄭秋平,李功成.球囊擴(kuò)張結(jié)合腰肋懸空仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床研究. 中華泌尿外科雜志,2014,35(3):209-211.

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