周 容，肖 帆，劉興珍

（重慶市第五人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400062）

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好［1］。而對伴有各種緩慢性心律失常的患者手術(shù)時，會影響術(shù)中及術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定，嚴重時可出現(xiàn)心搏驟停，危及患者生命［2］。而臨時起搏器能為老年患者在麻醉、術(shù)中及術(shù)后提供安全可靠的保障［3］。但有文獻報道，對安置有心臟起搏器的BPH患者行TURP手術(shù)時，高頻發(fā)生器產(chǎn)生的電磁場對心臟起搏器會產(chǎn)生不良影響［4－5］。臨床上對安置心臟臨時起搏器的BPH患者行TURP的手術(shù)護理報道很少。2002年11月至2013年4月，本科對9例安置心臟臨時起搏器行TURP的BPH患者，實施手術(shù)全期護理，手術(shù)順利，患者均安全度過圍術(shù)期，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年11月至2013年4月在本科行TURP且安置有心臟臨時起搏器的BPH患者9例，年齡62～94歲，平均80.3歲。9例安置臨時起搏器的患者中有6例病態(tài)竇房結(jié)綜合征；1例冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，完全性左束支阻滯，頻發(fā)室性早搏；1例冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)房性早搏；1例Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。按TURP危險分度，均為Ⅲ級高度手術(shù)危險。美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉危險體質(zhì)狀況分級為Ⅳ級。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者于手術(shù)當(dāng)日先送入介入治療室，由心內(nèi)科醫(yī)生行右側(cè)股靜脈穿刺，植入電極導(dǎo)管至右心室心尖部，起搏參數(shù)根據(jù)患者病情設(shè)定。術(shù)后由泌尿科醫(yī)生及手術(shù)室護士接入手術(shù)室。采用持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。術(shù)中心電監(jiān)護儀密切觀察生命體征。8例使用Olympus前列腺電切系統(tǒng)，1例使用Olympus等離子電切系統(tǒng)，5%甘露醇溶液持續(xù)沖洗膀胱（等離子電切系統(tǒng)用生理鹽水）。設(shè)置高頻發(fā)生器電切功率為120～140W，電凝功率為60～80W，術(shù)中常規(guī)30min后給予呋塞米、高滲鹽水預(yù)防稀釋性低鈉血癥。1例術(shù)前診斷前列腺癌患者同時行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例同時行無張力腹股溝疝修補術(shù)。術(shù)后放置三腔氣囊尿管行膀胱持續(xù)沖洗。

1.2.2 護理

1.2.2.1 術(shù)前護理 （1）手術(shù)室護士術(shù)前1d參加病例討論，與心內(nèi)科、泌尿科、麻醉醫(yī)生共同制訂手術(shù)計劃，以便術(shù)中密切配合，充分準(zhǔn)備手術(shù)用物及急救物品，保障患者安全。（2）通過術(shù)前訪視了解，9例患者最擔(dān)心臨時起搏器在術(shù)中出現(xiàn)問題，擔(dān)心心臟停搏威脅生命。手術(shù)室護士針對性地給予心理護理，告知患者和家屬安置臨時起搏器的目的就是為了更安全的麻醉和手術(shù)，介紹手術(shù)團隊，成功案例，幫助患者減輕恐懼心理，增強信心，積極配合手術(shù)。（3）介紹手術(shù)室環(huán)境，講解手術(shù)大致過程，手術(shù)體位，指導(dǎo)患者有效配合及放松的方法。

1.2.2.2 術(shù)中護理 （1）預(yù)防寒戰(zhàn)：提高手術(shù)室溫度為24～26℃，電切灌注液加溫為32～33℃，同時注意保暖。詢問患者感受，調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被，防止術(shù)中低體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，以避免加重心臟耗氧量［6］及寒戰(zhàn)引起起搏器感知發(fā)生錯誤，導(dǎo)致心臟停搏［7］。（2）體位及穿刺部位護理：采用右股靜脈穿刺置管，避免了氣胸及鎖骨下動脈損傷等嚴重并發(fā)癥，但術(shù)中體位管理就尤為重要，避免電極打折、移位、甚至斷裂，導(dǎo)致無效起搏而危及生命。接送時，囑患者平臥位，限制穿刺側(cè)肢體（9例都為右下肢）活動，避免身體翻動幅度過大；硬膜外麻醉時，取左側(cè)臥位，禁止術(shù)側(cè)臥位，右下肢在上伸直，勿彎曲；手術(shù)截石位時，先放置右下肢于支腿架呈伸展位固定，再放置左腿。手術(shù)結(jié)束，先將患者的體位改為頭低腳高15°，再放平下肢。這樣可以使心血管系統(tǒng)有一個代償?shù)倪^程，可以有效地穩(wěn)定患者的循環(huán)和呼吸功能［8］。注意觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，皮膚的溫度、色澤；觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成。穿刺部位用透明防水薄膜遮蓋，既便于觀察又避免被液體污染浸濕，發(fā)生感染。（3）降低電磁場干擾：心臟起搏器受外界電磁場影響的程度與電磁場的強度有關(guān)［9］，電磁場強度越大，起搏器受干擾越大，發(fā)生功能失常的可能性亦越大。術(shù)中將一次性雙極電極板貼于左側(cè)腿部遠端，甚至小腿處，距離心臟起搏器大于30cm，使術(shù)中電流由前列腺處流向下肢遠端，由此產(chǎn)生的電磁場遠離起搏器，產(chǎn)生的干擾較小。手術(shù)時高頻發(fā)生器采用小功率，能進一步降低電磁場的強度，本組患者將功率降低為120～140W，手術(shù)開始先行試驗性短促間斷電切，證實無干擾后再延長每次切割的時間，縮短手術(shù)時間。患者肢體勿接觸手術(shù)床金屬部分，手術(shù)過程中護士經(jīng)常檢查回路電極，防止負極板卷曲、脫落，避免發(fā)生漏電以及燙傷患者現(xiàn)象。（4）心電監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓、心電圖波形、血氧飽和等。電切開始時，觀察心電起搏情況有無受干擾，起搏器信號有無喪失奪獲以及嚴重心律失常。由于高頻電刀對心電監(jiān)護儀的輻射干擾，顯示圖像出現(xiàn)無規(guī)律的干擾波，停止電切即顯示正常，為了更安全的監(jiān)測，術(shù)中配以人工方法監(jiān)測生命體征。心內(nèi)科醫(yī)生全程監(jiān)護，備好多巴胺、異丙腎上腺素、外用經(jīng)皮起搏器及除顫器等搶救藥品和器械，以備隨時進行搶救。（5）防止TURS發(fā)生：安置起搏器的患者心肺儲備功能明顯低于其他患者，手術(shù)時間越長，術(shù)中低滲灌洗液吸收越多，發(fā)生心肺意外的可能性越大［10－11］。術(shù)中盡可能采用低壓沖洗，電切灌洗液高度小于60cm，以降低電切時膀胱前列腺窩內(nèi)壓，減少水吸收。盡可能縮短手術(shù)時間，同時術(shù)中手術(shù)時間超過30min，常規(guī)靜脈注射呋塞米10～20mg，手術(shù)時間超過1h，給予高滲鹽水100～150mL，避免發(fā)生TURS。

1.2.2.3 術(shù)后護理 術(shù)畢與病房護士做好交班。繼續(xù)加強體位護理，防止電極移位及深靜脈血栓。持續(xù)心電監(jiān)護直至取除電極導(dǎo)管24h后。控制輸液速度，膀胱沖洗速度，不宜過快。保持引流通暢，觀察引流液的顏色，及早發(fā)現(xiàn)有無術(shù)后出血，以便及時處理。

2 結(jié) 果

手術(shù)持續(xù)時間為30～120min，平均52min；切除前列腺組織10～50g，平均21g。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，心電圖呈人工起搏心律，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。安置臨時起搏器7例患者，停臨時起搏器取除電極導(dǎo)管時間為23～54h，平均31h；2例患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征院外安置永久性起搏器。

3 討 論

美國手術(shù)室護士協(xié)會（AORN）1981年提出了手術(shù)全期護理的概念，改變了手術(shù)室護士只擇重于配合手術(shù)的傳統(tǒng)模式［12］。手術(shù)全期護理模式具體是指：基于視患者為一獨立之個體，針對患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的這段時間，依據(jù)其個別的健康問題和需要，運用所學(xué)的知識技能，提供各種專業(yè)及持續(xù)性的照顧，以促進患者恢復(fù)健康，減少傷害及并發(fā)癥發(fā)生［13］。9例患者實施手術(shù)全期護理，提供術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后?？谱o理，保證患者安全，順利度過手術(shù)全期。

BPH多為60歲以上患者，生活自理能力下降，長期的下尿路癥狀及尿潴留影響患者的日常生活，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁［14］。而心臟疾病的影響，更加重了術(shù)前心理負擔(dān)?；颊邔URP了解程度的增加，其焦慮越會得到改善［15］。

安置心臟臨時起搏器的BPH并非TURP的絕對禁忌證。經(jīng)過充分的術(shù)前評估，嚴格掌握適應(yīng)證；心內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師共同監(jiān)護，穩(wěn)妥術(shù)中處理，手術(shù)醫(yī)生熟練的手術(shù)技巧，手術(shù)室護士做好手術(shù)全期護理，留置心臟起搏器的BPH患者仍可安全手術(shù)。手術(shù)室護士應(yīng)該掌握臨時起搏器的工作原理及護理要點，了解手術(shù)全過程，熟悉手術(shù)的各個環(huán)節(jié)。術(shù)前精心細致的準(zhǔn)備，術(shù)中密切有序的配合，盡可能縮短手術(shù)時間，手術(shù)組成員之間的默契、協(xié)調(diào)一致是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

（志謝：衷心感謝重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科胡華教授、付煉老師給予的支持與幫助。）

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