蘇緒林，陳 瓊

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教務(wù)處，重慶萬(wàn)州 404020）

醫(yī)師資格考試是行業(yè)準(zhǔn)入性考試，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在完成1年的臨床實(shí)踐后方能參加，其權(quán)威性強(qiáng)，能較好地測(cè)試考生的水平。醫(yī)師資格考試分為兩級(jí)四類，即醫(yī)師和助理醫(yī)師兩級(jí)；每級(jí)分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類?？荚嚥襟E為先參加實(shí)踐技能考試，成績(jī)合格后方可參加醫(yī)學(xué)綜合筆試。

實(shí)踐技能考試由國(guó)家統(tǒng)一命題，由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)考官在當(dāng)?shù)乜键c(diǎn)的組織下進(jìn)行分站式實(shí)操考試?？忌目荚嚦煽?jī)，既反映了考生的水平［1］，也反映了醫(yī)學(xué)教育的水平，還反映了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床工作對(duì)考生技能和學(xué)識(shí)水平的影響。醫(yī)師資格考試是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)醫(yī)學(xué)教育具有導(dǎo)向作用［2］，在深化醫(yī)學(xué)教育改革時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師資格考試相結(jié)合［3］。尤其是成績(jī)不合格考生在考試中反映出來(lái)的問題，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)教育工作者的反思。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某年萬(wàn)州考點(diǎn)考生成績(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。中醫(yī)類實(shí)際有1 054名考生參考，其中228名考生成績(jī)不合格（＜60分），不合格率為21.6%。成績(jī)不合格考生類別結(jié)構(gòu)為：有規(guī)定學(xué)歷中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（代碼為140，以下均用代碼［1］）10人，占4.4%；有規(guī)定學(xué)歷中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（240）64人，占28.1%；中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師（150）1人，占0.4%；中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（250）124人，占54.4%；師承和確有專長(zhǎng)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（340）7人，占3.1%；師承和確有專長(zhǎng)中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（440）22人，占9.6%。

1.2 方法 一是從考生的學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)、畢業(yè)院校和工作單位等方面，分析成績(jī)不合格考生的分布情況，比較不同來(lái)源考生所掌握的實(shí)踐技能差異；二是對(duì)實(shí)踐技能考試的3類14個(gè)項(xiàng)目答題情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析考生所掌握的實(shí)踐技能存在的突出問題，為醫(yī)學(xué)教育提供有益借鑒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 在ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)中按統(tǒng)計(jì)要求進(jìn)行分類篩選，需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包處理，進(jìn)行相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考生的工作單位、學(xué)歷層次、畢業(yè)學(xué)校不同，成績(jī)不合格率有顯著性差異。來(lái)自鄉(xiāng)村和個(gè)體診所的考生不合格率較高，其中個(gè)體診所的考生不合格率最高，達(dá)27.4%（見表1）；學(xué)歷層次較低的考生不合格率較高，其中無(wú)規(guī)定學(xué)歷的考生（340和440）不合格率最高，為37%（見表2）；跟師學(xué)徒、中專學(xué)校與高校的畢業(yè)生合格率有顯著性差異，其中跟師學(xué)徒者不合格率最高，達(dá)35.8%，見表3。

表1 按工作單位比較成績(jī)不合格率

表2 按學(xué)歷層次比較成績(jī)不合格率

表3 按畢業(yè)學(xué)校比較成績(jī)不合格率

表4 228名成績(jī)不合格考生各項(xiàng)成績(jī)的不合格率（%）

2.2 成績(jī)不合格考生實(shí)踐技能水平較差。從228名成績(jī)不合格考生的各項(xiàng)成績(jī)來(lái)看，考生實(shí)踐技能水平較差，問題比較突出。答題最突出的問題是歸納主訴、辨病辨證依據(jù)、基本技能操作、體格檢查、臨床答辯和病史采集等問題。140和240兩類考生，50%以上的病史采集，歸納主訴不合格；150和250兩類考生，60%以上的西醫(yī)診斷依據(jù)、歸納主訴、病史采集均不合格；340和440兩類考生，70%左右的歸納主訴、體格檢查、臨床答辯不合格。詳見表4、5。

表5 成績(jī)不合格考生各站分布比例（%）

3 討 論

3.1 存在的問題 （1）基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，基本技能較差。在寫病歷時(shí)，歸納主訴的能力普遍較差，不合格率占50%以上，所歸納的主訴要點(diǎn)不全、重點(diǎn)不突出、不能導(dǎo)出第一診斷，更有甚者原樣照抄病歷資料上的癥狀和體征?？忌狈?duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，辨病辨證的能力差，不合格率達(dá)40%以上；在臨床答辯時(shí)，有60%左右的考生不能正確回答關(guān)于一些常見病證的問題；有近60%的考生病史采集的能力較差，不能圍繞主訴通過問診收集病情資料?？忌鷮?duì)中醫(yī)、西醫(yī)的常規(guī)診療技能未完全掌握，這體現(xiàn)在30%以上的考生基本技能操作不合格。常見的問題是舌診、脈診、針刺、灸法、推拿手法等中醫(yī)技能不能正確操作，有的考生甚至不知道脈診的三關(guān)，不會(huì)用毫針。有50%的考生體格檢查不合格，未掌握聽診、叩診、觸診、無(wú)菌術(shù)等西醫(yī)基本技能，考試時(shí)反映出部分考生不會(huì)叩診等操作，更有甚者不知道判斷生命體征的方法。本考點(diǎn)出現(xiàn)的問題，反映出許多共性問題，在全國(guó)各地考點(diǎn)或多或少都存在［4－6］。（2）缺少再學(xué)習(xí)的環(huán)境，繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)力度不夠。由于大部份考生在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作，有的還是個(gè)體診所，所以考生繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較少，缺乏相互間的交流學(xué)習(xí)，更缺乏像條件好的醫(yī)院那樣的規(guī)范化分級(jí)管理和查房制度，這極不利于診療技術(shù)的鞏固和提高。正如有的考生所言，“平時(shí)根本沒這樣做”、“原來(lái)會(huì)操作，現(xiàn)在已經(jīng)忘了”。這說明，部分考生平時(shí)工作時(shí)沒有規(guī)范化診療，給患者看病時(shí)，只是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，時(shí)間久了，就疏于對(duì)疾病的系統(tǒng)診療，所以就有50%以上考生體格檢查不合格，有近60%考生病史采集不合格。表1就顯示了來(lái)自條件越差的醫(yī)療單位，不合格率越高，如來(lái)自個(gè)體診所的考生，不合格率達(dá)27.4%。造成上述問題的原因，除了考生自身原因以外，還存在著繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的力度不夠，對(duì)其管理不嚴(yán)等問題。因?yàn)樵谶@些基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，除自學(xué)外，學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少，約束力差，特別是跟師學(xué)徒者，更需要進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

3.2 幾點(diǎn)建議 （1）校院合作把好醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量關(guān)，扎實(shí)醫(yī)學(xué)生的基本功?？忌膶?shí)踐技能水平較差，除了考生遺忘等因素外，更多的原因是在學(xué)校學(xué)習(xí)沒有學(xué)到規(guī)范而扎實(shí)的實(shí)踐技能，在醫(yī)院實(shí)習(xí)、工作時(shí)規(guī)范化培訓(xùn)不到位?？忌某煽?jī)與在校期間的專業(yè)成績(jī)呈現(xiàn)出正相關(guān)［7－8］，所以醫(yī)學(xué)院校一方面要重視“三基”并強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的密切結(jié)合、重視醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合應(yīng)用、重視臨床實(shí)踐能力，另一方面又要避免陷入“應(yīng)試教育”［9］。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)按照臨床醫(yī)學(xué)工作的基本能力要求，納入醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加大教學(xué)改革力度，細(xì)化實(shí)踐技能項(xiàng)目，規(guī)范操作技術(shù)，強(qiáng)化技能考核。如莫春梅等［10］結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師改革探索《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》改革，聶景蓉等［11］探索《診斷學(xué)》改革，以及文獻(xiàn)［11－13］探索《針灸學(xué)》改革等值得借鑒。醫(yī)院在學(xué)生實(shí)習(xí)階段，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)踐能力，注意培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念和辯證論治的能力，強(qiáng)化全面系統(tǒng)規(guī)范診療的意識(shí)，盡量避免以點(diǎn)代面，減少漏診誤診。同時(shí)，對(duì)剛參加工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)。（2）衛(wèi)生行政部門要健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)生診療水平的提高。要健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育力度，為基層醫(yī)療工作者創(chuàng)造學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)，如舉辦培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)交流會(huì)等。對(duì)跟師學(xué)徒者，有必要專門為他們舉辦學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，并鼓勵(lì)其參加學(xué)歷達(dá)標(biāo)學(xué)習(xí)，使他們?cè)诶^承專長(zhǎng)的同時(shí)，也能規(guī)范處理常見病證［14］。同時(shí)，有關(guān)部門也要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者定期進(jìn)行技術(shù)考核或考評(píng)，對(duì)不符合要求的進(jìn)行停業(yè)整頓，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提高。（3）考生要重視醫(yī)師資格考試，認(rèn)真復(fù)習(xí)全面提高技能水平。醫(yī)師資格考試的主要目的是檢測(cè)考生的真實(shí)水平，促進(jìn)醫(yī)師診療技術(shù)的提高。考試的要求是入門水平、基本要求，但要全面考核。考生要將考試和學(xué)習(xí)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，要明白學(xué)習(xí)才是目的，考試只是檢測(cè)學(xué)習(xí)效果的一種手段。在復(fù)習(xí)時(shí)，要全面系統(tǒng)，查漏補(bǔ)缺，將自己的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)診療技能，努力提高防病治病的能力。當(dāng)然，考生也要對(duì)考試的內(nèi)容、方式有所了解，這樣才能有的放矢，有針對(duì)性地學(xué)習(xí)提高，并減少失誤?？忌部梢詤⒓酉鄳?yīng)的培訓(xùn)班，在有經(jīng)驗(yàn)的老師系統(tǒng)講解下進(jìn)行學(xué)習(xí)。相信考生通過努力，定能順利通過考試，早日擔(dān)負(fù)起“健康所系，性命相托"”的重任。

［1］孫鵬，郭永松.對(duì)國(guó)家醫(yī)師資格考試通過者與未通過者的比較研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，10（2）：4－5.

［2］王江紅，馮攀.論醫(yī)師資格考試制度發(fā)展趨勢(shì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的導(dǎo)向作用［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2009，17（3）：20－23.

［3］袁暉，雷軍.醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)適應(yīng)國(guó)家執(zhí)業(yè)資格要求——基于四川省衛(wèi)生人才建設(shè)規(guī)劃和高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（7）：529－531.

［4］劉子蘭，師會(huì)軍.醫(yī)師資格考試情況分析［J］.中國(guó)病案，2012，13（4）：35－36.

［5］郭永松，孫鵬.對(duì)國(guó)家醫(yī)師資格考試情況的抽樣調(diào)查與分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，10（2）：1－3＋5.

［6］周家俊，司徒夏昊，周圓，等.2009年上海地區(qū)具有規(guī)定學(xué)歷中醫(yī)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試試卷及成績(jī)分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9（7）：804－807.

［7］林鴻程，陳俊虎，梁馨云，等.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試專業(yè)成績(jī)與在校成績(jī)相關(guān)分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（17）：2044－2046.

［8］石云霞，毛廣運(yùn)，余清，等.臨床醫(yī)師資格考試成績(jī)比較分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，11（1）：34－35＋51.

［9］戴伯軍.醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試策略分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（4）：392－393.

［10］莫春梅，史偉，榮震，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》畢業(yè)考核方案的探索與實(shí)踐［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，26（5）：101－102.

［11］聶景蓉，文詩(shī)琪，楊麗潔，等.結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探索診斷學(xué)教學(xué)改革［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（13）：49－50.

［12］鄒燕齊，黃泳.基于中醫(yī)、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試優(yōu)化針灸學(xué)教學(xué)內(nèi)容［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（6）：60－62.

［13］蘇緒林，譚工，王家陟，等.高職高專針灸推拿實(shí)踐教學(xué)模式的創(chuàng)新與實(shí)踐［J］.中醫(yī)教育，2010，29（4）：70－72.

［14］劉劍鋒，宋歌.民間中醫(yī)藥從業(yè)人員行醫(yī)資格政策探討［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（9）：3－5.