張施遠(yuǎn)，石海平，曾 春,蔣永明

本院2011年4月～2013年4月收治創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者785例，其中顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損傷(progressive hemorrhagic injury，PHI)患者82例，報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本組82例，男性50例，女性32例； 年齡10～76歲，平均58歲。致傷原因： 道路交通傷34例，高處墜落傷21例，打擊傷11例，跌傷16例。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)： 13～15分45例，9～12分21例，3～8分16例。受傷距首次頭部CT檢查時(shí)間： <6h 10例，6～12h 35例，12～24h 29例，>24h 8例。首次血腫部位： 單純額顳部35例，頂部10例，枕部5例，小腦半球3例，雙側(cè)額顳部29例。血腫類型： 單純硬膜外血腫23例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷28例，腦內(nèi)血腫16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬膜下血腫20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫12例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫32例。

2治療方法入院時(shí)首次頭部CT提示有急診手術(shù)指征者立即手術(shù)治療，暫無手術(shù)指征者密切觀察瞳孔、意識(shí)變化、肢體活動(dòng)以及頭痛、嘔吐、躁動(dòng)等臨床癥狀，并常規(guī)在4、8、24、72h左右復(fù)查頭部CT；若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深或瞳孔改變等明顯的病情變化，即刻復(fù)查頭部CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否手術(shù)。所有手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)復(fù)查頭部CT，若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新鮮血腫灶，有手術(shù)指征則再次手術(shù)。

3結(jié)果本組患者術(shù)前發(fā)生PHI 70例，其中原位血腫灶增大45例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫4例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)硬膜下血腫7例，對(duì)側(cè)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫5例； 術(shù)后發(fā)生PHI 12例，其中4例因術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，立即行對(duì)側(cè)鉆孔以及開顱探查，結(jié)果為對(duì)側(cè)硬膜外血腫3例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫1例； 8例術(shù)后復(fù)查頭部CT提示對(duì)側(cè)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，其中5例為硬膜下血腫，3例為硬膜外血腫。

本組65例行開顱手術(shù)治療，17例給予非手術(shù)治療。出院時(shí)按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，恢復(fù)良好59例，輕殘9例，重殘5例，植物生存5例，死亡4例(手術(shù)組與非手術(shù)組各2例)。分析死亡原因： 術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死1例，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭1例，非手術(shù)組2例因家屬拒絕手術(shù)，出現(xiàn)晚期腦疝而致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

討 論

PHI是指腦外傷一段時(shí)間后經(jīng)過再次CT掃描或者手術(shù)證實(shí)，顱內(nèi)血腫較前擴(kuò)大或出現(xiàn)新的血腫灶[1]。Sanus等[2]報(bào)道高齡患者更易發(fā)生PHI，本組中50歲以上者53例(64.6%)，50歲以下者29例(35.4%)，其中60歲以上者25例(30.4%)，基本與報(bào)道相符。筆者分析其機(jī)制可能為老年患者多存在高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，這些因素都會(huì)直接或間接影響全身血管結(jié)構(gòu)，致使血管脆性增加。

國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)分析表明外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)為影響PHI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且認(rèn)為SAH為重型顱腦損傷的標(biāo)志之一。本組82例中首次CT掃描存在SAH者68例(82.9%)，表明SAH的存在確實(shí)與PHI存在緊密關(guān)系,血腫灶的形態(tài)與PHI的發(fā)生也有密切關(guān)系。筆者發(fā)現(xiàn)首次CT為點(diǎn)狀出血的腦挫傷灶以及形態(tài)不規(guī)則的血腫灶最易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，而形態(tài)較為規(guī)則的血腫灶則較少出現(xiàn)PHI。其可能機(jī)制： 點(diǎn)狀出血灶表明挫傷腦組織內(nèi)細(xì)小血管受損嚴(yán)重，血液從血管內(nèi)緩解滲出，經(jīng)過一段時(shí)間而融合成為血腫灶； 分葉狀血腫灶能對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生二次損傷效應(yīng)，因其對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生的應(yīng)力不均勻，局部可形成銳性壓迫，嚴(yán)重者直接對(duì)細(xì)小血管產(chǎn)生切割作用，導(dǎo)致其損傷并破裂滲血。

PHI能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接關(guān)系患者的預(yù)后，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT是目前早期判定PHI的主要診斷方法，本組中CT發(fā)現(xiàn)PHI的時(shí)間為： <2h 23例，2～4h 31例，4～6h 16例，6～12h 7例，12～24h 5例。國(guó)內(nèi)學(xué)者的共識(shí)為傷后6～8h常規(guī)復(fù)查CT，而我們的研究表明傷后4h內(nèi)是PHI發(fā)生的最重要時(shí)間段，因此我們主張對(duì)于存在PHI高危因素的患者，即使在觀察期間沒有出現(xiàn)明顯意識(shí)惡化或者神經(jīng)功能缺失，也應(yīng)將復(fù)查CT時(shí)間提前為4h左右。無創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的運(yùn)用對(duì)于PHI的早期發(fā)現(xiàn)也有重要價(jià)值，對(duì)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值與入院時(shí)相比超過30%者建議即刻復(fù)查CT，以免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁玉敏，包映暉，江基堯.顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2):157-159.

[2] Sanus GZ,Tanriverdi T,Alver I,et al.Evolving traumatic brain lesions: predictors and results of ninety-eight head injured patients[J].Neurosurg Q,2004,14(2):97-104.