鄧萬洪，張 雄，江 勇，崔 宏，梁開心，楊薛筠

作者2005年6月～2012年7月采用經(jīng)左側(cè)第10肋間隙切口徑路行手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折31例，效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料納入條件： 胸腰段單一椎體骨折，CT或MRI提示椎體爆裂性骨折、椎體后緣骨折塊或破裂椎間盤組織突入椎管前方； CT提示傷椎椎管占位>50%。本組男性22例，女性9例； 年齡27～62歲，平均42.5歲。受傷機(jī)制： 高處墜落傷8例，道路交通傷9例，井下冒頂傷14例。其中T129例，L115例，L27例； 入院時(shí)脊髓損傷水平評(píng)分(ASIA)損傷分級(jí)，C級(jí)11例，D級(jí)17例，E級(jí)3例。骨折手術(shù)時(shí)間： 骨折傷后4～10d，平均5.5d。

2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，右側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)垂直，胸腰部用軟枕墊高，保持脊柱無明顯側(cè)彎。確定左側(cè)第10肋間隙，捫及第10肋間隙處背闊肌的外緣，并作好標(biāo)記，以此標(biāo)記為起點(diǎn)，沿第11肋骨的上緣并順勢(shì)延長(zhǎng)至腋中線或腋前線。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、背闊肌外緣，顯露第11肋及肋間?。?注意首先游離11肋骨尖部，此處無胸膜結(jié)構(gòu)。緊貼11肋的上緣用電刀將11肋骨上緣的骨膜及肋間肌切開，用手指及“推鉗”緊貼11肋上緣由肋骨尖部向近端鈍性剝離，避免損傷貼附在11肋內(nèi)側(cè)的胸膜； 顯露腹膜后脂肪間隙，然后用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之間進(jìn)行鈍性分離達(dá)椎體前方。用胸骨撐開器撐開切口，用S拉鉤將腹膜及內(nèi)容物向內(nèi)側(cè)牽開。辨認(rèn)傷椎，處理傷椎及臨近上下節(jié)段腰動(dòng)脈。先行切除上下椎間盤，再切除傷椎后1/2椎體，完全清除突入椎管內(nèi)的骨塊及破碎的椎間盤組織，確保減壓徹底。刮適刮除上下椎體的終板軟骨，距上下椎體后緣及其上緣或下緣各3～5mm左右處平行椎體終板鉆孔，與椎體額狀面呈前傾10°角，擰入合適長(zhǎng)度的螺栓。安裝撐開器撐開復(fù)位，糾正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度。取三面皮質(zhì)髂骨植骨或鈦籠植骨，取合適長(zhǎng)度的鋼板套入螺栓，預(yù)緊螺母，平行椎體終板擰入剩余2枚螺釘，最終鎖緊螺母，清洗傷口，常規(guī)引流。

3結(jié)果本組平均手術(shù)時(shí)間155min(115～235min)，平均出血量350ml(200～700ml)，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均恢復(fù)1級(jí)以上，X線片證實(shí)全部?jī)?nèi)固定位置滿意，脊柱生理曲度恢復(fù)正常。胸膜破裂2例，當(dāng)時(shí)行修補(bǔ)，無肺部并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生腦積液漏2例，經(jīng)頭低腳高位，引流管水平位延遲7～10d拔除，同時(shí)口服醋氮酰胺0.25g，3次/d治療，2～3周后治愈。無血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷，無切口感染。

討 論

對(duì)于脊柱骨折中脊髓神經(jīng)壓迫的主要因素來自椎管前方，手術(shù)應(yīng)致力于椎管前方的減壓，因此前路手術(shù)具有值得肯定的理由[1]。常規(guī)經(jīng)11、12肋間切口具有顯露不充分，上位置釘困難，并且常常需要部分切除11肋或切除12肋等不利因素； 個(gè)別單位為了顯露充分和置釘準(zhǔn)確采用胸腹聯(lián)合切口，但其手術(shù)切口創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需留置胸腔閉式引流管、對(duì)肺功能干擾大，其應(yīng)用受到限制。筆者經(jīng)左側(cè)第10肋間隙切口徑路手術(shù)，取得滿意效果。

如何防止胸膜損傷尤為重要。根據(jù)壁層胸膜解剖，胸壁層胸膜下緣在鎖骨中線第7肋間、腋中線第9肋間和肩胛后線與12肋骨水平向內(nèi)翻轉(zhuǎn)與膈胸膜相延續(xù)[2]，壁胸膜外面是一層疏松結(jié)締組織，又稱胸內(nèi)筋膜。胸廓內(nèi)上部和后部胸內(nèi)筋膜組織最多，行胸膜外剝離容易。注意首先游離11肋骨尖部，此處無胸膜結(jié)構(gòu)。術(shù)中注意緊貼11肋的上緣用電刀將11肋骨上緣的骨膜及肋間肌切開，用手指及“推鉗”緊貼11肋上緣，由肋骨尖部向近端鈍性剝離，能有效避免損傷貼附在11肋內(nèi)側(cè)的胸膜及前方的膈肌。本組有2例發(fā)生胸膜破裂，囑減小潮氣量后予可吸收縫線連續(xù)縫合，細(xì)尿管涂石蠟油后插入胸膜破口； 適當(dāng)增加潮氣量并維持?jǐn)?shù)秒后收緊縫線拔出尿管后打結(jié)。通過及時(shí)行修補(bǔ)，避免術(shù)后留置胸腔閉式引流管及發(fā)生肺部并發(fā)癥?？蓽p少胸腰段前路手術(shù)對(duì)患者肺功能的嚴(yán)重影響，減少術(shù)后患者生理功能紊亂，為患者順利康復(fù)創(chuàng)造條件。

由于第10肋間隙手術(shù)徑路較第11肋間隙徑路的位置高，不需向后切斷背闊肌及豎棘肌便能充分顯露，減少手術(shù)創(chuàng)傷； 由于肋骨斜行，切口腋中線與腋后線之間正好對(duì)準(zhǔn)T12及L1椎體，通過此入路可以充分暴露骨折部位，在直視下徹底清除進(jìn)入椎管內(nèi)的骨折塊及間盤組織，將硬膜完全暴露，可發(fā)現(xiàn)破裂硬膜并及時(shí)修補(bǔ)。對(duì)于L1、2椎骨折由于上位椎體無骨性遮擋，置釘更加準(zhǔn)確; 對(duì)于T12椎體骨折，切口向上方適當(dāng)延長(zhǎng)，無需橫斷或切除第10肋骨，便能輕松顯露T11椎體側(cè)方，完成T11椎體準(zhǔn)確置釘。然而對(duì)于T11椎體骨折，該切口對(duì)T10椎體置釘尚有困難，常需橫斷第10肋或改用胸腹聯(lián)合切口。

參考文獻(xiàn)：

[1] 桂柯科,尹望平.胸腰段骨折的治療進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,37(5)：612-616.

[2] 邱貴興 譯.骨科手術(shù)圖譜-入路與解剖[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2007:329-334.