李軍

腹腔鏡下直腸癌根治術58例臨床分析

李軍

目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術的方法及其臨床效果。方法 對2007年11月～2013年11月河南省禹州市人民醫(yī)院外二科收治的58例直腸癌患者施行腹腔鏡下直腸癌根治術，記錄資料并進行回顧性分析。結果 58例患者中56例腹腔鏡下直腸癌根治術成功完成，2例中轉開腹；平均手術時間（175．9±47．2）min，平均術中出血量（136．2±54．7）mL，平均腸蠕動恢復時間（2．3±1．5）d，平均進食時間（3．8±2．6）d，平均淋巴結切除數目（16．4±5．2）個；平均住院時間（12．5±4．7）d；無死亡及術后大出血患者，其中并發(fā)吻合口瘺2例，切口感染1例，保守治療后痊愈。結論 腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

直腸癌；腹腔鏡；直腸癌根治術

直腸癌是胃腸外科常見的一種惡性腫瘤，近年來，直腸癌發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢；目前，手術切除仍是直腸癌的主要治療方法[1]。傳統(tǒng)治療方式是開腹手術，但具有創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢以及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[2]。近年來，河南省禹州市人民醫(yī)院外二科開展腹腔鏡下直腸癌根治術取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年11月～2013年11月河南省禹州市人民醫(yī)院收治的58例直腸癌患者中男32例，女26例；年齡39～76歲，平均（56.9±6.2）歲；按Dukes分期：A期13例，B期29例，C期16例。病理結果示腺癌53例，黏液腺癌5例。

1.2 手術方法 患者均全麻后氣管插管，取適宜的膀胱截石、頭高腳低位；于臍上緣作1 cm觀察孔，于臍下緣作8 mm切口面，與腹壁成35°，插入腹腔鏡，再于左下腹、右側腹及麥氏點各作0.6～1 cm操作孔，氣腹壓力維持在13～15 mmHg之間[3]。具體操作如下[4]：腹腔鏡置入后常規(guī)探查腹腔，觀察臍部穿刺處有無出血、腹腔器官損傷等，使用腸鉗探查腹腔內器官是否存在明顯轉移、有無漿膜侵犯及腹腔種植、確定腫瘤部位等。超聲刀分離并切開降結腸及乙狀結腸系膜和側腹膜的交界處、乙狀結腸系膜尾部的疏松結締組織間隙，注意對雙側輸尿管的保護，一并結扎腸系膜下血管及腫瘤近端8～10 cm腸管；細致解剖腸系膜下血管尾部，清掃其周圍脂肪及淋巴結；使用生物夾將其夾閉離斷，沿著盆腔筋膜臟壁間的疏松結締組織間隙進行銳性分離，離斷直腸遠端，切除腫瘤下界以遠的5 cm直腸以及全直腸系膜，僅盆腔筋膜覆蓋壁層，于左下腹造瘺者應常規(guī)切開，將游離腸管拖出并在體外于乙狀結腸與降結腸交界處切斷，手套包扎遠端后還納腹腔，近端則常規(guī)造瘺；常規(guī)會陰切除后將標本移出，盆底留置引流管，溫蒸餾水徹底沖洗腹腔，經會陰切口處引出，順鉑擦拭各個切口后再關閉。

2 結果

58例患者中56例腹腔鏡下直腸癌根治術成功完成，2例中轉開腹，中轉率為3.45%，其中1例術中乙狀結腸系膜血管出血嚴重、1例輸尿管損傷；手術時間115～290 min，平均（175.9±47.2）min；術中出血量50～400 mL，平均（136.2±54.7）mL；術后1～6 d腸蠕動恢復，平均（2.3±1.5）d；2～7 d開始進食，平均（3.8±2.6）d；術后第1 d多數患者均能下床活動；淋巴結切除數目12～27個，平均（16.4±5.2）個；無死亡及術后大出血患者，其中并發(fā)吻合口瘺2例，切口感染1例，均經保守治療后痊愈；住院時間9～21 d，平均（12.5±4.7）d。

3 討論

3.1 優(yōu)勢 本組平均手術時間（175.9±47.2）min，平均術中出血量（136.2±54.7）mL；平均腸蠕動恢復時間（2.3±1.5）d，平均進食時間（3.8±2.6）d，平均住院時間（12.5±4.7）d。這充分表明腹腔鏡下直腸癌根治術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、對人體影響小、腸蠕動恢復快、痛苦小以及住院時間短等優(yōu)勢。而且憑借腹腔鏡器械，占據的空間小，尤其適合于盆骨狹窄的男患者，可抵達小盆骨而使局部手術視野放大。同時，使用超聲刀能夠完整切除盆腔筋膜臟層的直腸系膜，顯著提高了腫瘤根治率以及低位直腸癌保肛率[5]。

3.2 游離標本 術中必須徹底游離根治范圍內的腸管、系膜等組織，以防組織游離不夠充分或腸管吻合存在張力而不得不再作小切口以離斷血管、分離系膜及其周圍韌帶等，有時甚至因延長切口而導致腸管及系膜出血、撕裂、切除范圍不夠充分、腹腔播散、切口種植等[6]。

3.3 遵循根治原則 手術需要遵循全直腸系膜切除（TME）原則[7]，要求于系膜尾部高位結扎血管，腫瘤遠端及近端應切除足夠長度的腸管，清掃淋巴、脂肪組織，將直腸系膜完整切除等，其中病灶切除范圍及淋巴結清掃為腹腔鏡下直腸癌手術能否徹底根治的關鍵因素。

3.4 并發(fā)癥[8]術后應注意防治吻合口瘺、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥，本組中2例吻合口瘺，1例切口感染，針對上述并發(fā)癥，術后醫(yī)師應密切觀察患者病情、及時發(fā)現、積極處理，出血者應嚴密監(jiān)測血壓、脈搏等，必要時可行二次開腹；吻合口瘺者應盡早施行橫結腸造瘺術，因腹腔鏡下手術無后腹膜保護，和傳統(tǒng)開腹手術并發(fā)吻合口瘺的處理方法有差別，應該特別注意。

[1] 盧利新．腹腔鏡結直腸癌根治術37例臨床療效觀察[J]．西部醫(yī)學,2013,25(7)：1060．

[2] 邱明遠,陳進,顧紀明,等．腹腔鏡、傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術療效對比觀察[J]．山東醫(yī)藥,2013,53(14)：133．

[3] 劉莉平．腹腔鏡下直腸癌根治術45例臨床分析[J]．當代醫(yī)學,2012, 18(13)：92．

[4] 陳越,倪志海．腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察[J]．當代醫(yī)學,2011, 17(2)：114．

[5] 郭基珍,王曉俊,王向．老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效[J]．中國老年學雜志,2011,31(12)：2349．

[6] 龔航軍,韓剛,王以東,等．腹腔鏡結直腸癌根治術38例臨床分析[J]．腫瘤,2010,30(4)：362．

[7] 應曉江,李振軍,沈毅,等．腹腔鏡與開腹直腸癌根治術臨床療效的對比研究[J]．中華普通外科雜志,2011,26(10)：825．

[8] 宮愛民,倪志海．腹腔鏡結直腸癌根治術52例臨床療效分析[J]．當代醫(yī)學,2010,16(15)：64．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.040

河南 461670 河南省禹州市人民醫(yī)院外二科（李軍）