段英彪，張祖平，張 梅

(1.祁縣第一人民醫(yī)院，山西晉中 030900;2.復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科)

鎖定鋼板在跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療中的應用

段英彪1，張祖平1，張 梅2

(1.祁縣第一人民醫(yī)院，山西晉中 030900;2.復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科)

目的:探討鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法:40例累及距下關節(jié)的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，采用切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果:患者術后隨訪12-18個月，所有骨折均獲骨性愈合。參照Maryland足部評分系統(tǒng)評定，優(yōu)良率為92.5%(37/40)。結(jié)論:鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折療效肯定，是較理想的內(nèi)固定方法。

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折;鎖定鋼板;療效

跟骨骨折占整個跗骨骨折的60%-65%，占全身骨折的2%，多見于高處墜落傷，骨折類型復雜多樣，常累及距下關節(jié)[1]。跟骨骨折時后關節(jié)面最易塌陷，造成足跟變寬、跟骨內(nèi)翻，如治療不當，常遺留足部畸形和行走負重時疼痛，最終可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展和手術技術的不斷成熟，跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折更多選擇手術治療。我院自2006年1月-2009年12月采用鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折40例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者40例，男25例、女15例，年齡42-68歲，平均55歲。致傷原因:墜落傷20例，車禍傷15例，重物壓傷5例。其中3例合并胸腰椎骨折，10例合并四肢長管狀骨骨折，3例合并顱腦損傷?；颊叱Ｒ?guī)行跟骨正側(cè)位、軸位X片，CT三維重建檢查。

1.2 手術方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，行跟骨外側(cè)L形切口，直接切至骨膜，緊貼跟骨表面向兩側(cè)分離，暴露跟骨外側(cè)面、距下后關節(jié)面、跟骰關節(jié)面。自跟骨結(jié)節(jié)軸向鉆入1根直徑4.5mm的克氏針，向遠后側(cè)牽引，恢復跟骨長度，同時外翻內(nèi)旋、內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨體，以恢復跟骨寬度。掀開跟骨外側(cè)面骨折塊，顯露后距下關節(jié)面，觀察關節(jié)面的骨折情況，結(jié)合X線片和CT，撬起塌陷下沉的跟骨后關節(jié)面，予以復位，骨質(zhì)缺損區(qū)可用自體髂骨植骨支撐以恢復跟骨高度。C臂機透視證實骨折復位滿意后，放置跟骨外側(cè)鎖定鈦板。切口放置負壓引流管后垂直褥式分層縫合，加壓包扎。

1.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染?；贾Ц呦[，石膏托固定。術后24h開始足趾伸屈鍛煉，48h內(nèi)拔出引流管，2周拆線，4周后去除石膏托，3個月后開始負重。

1.4 評定方法[2]按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，并以每足為基數(shù)。

2 結(jié)果

所有患者術后隨訪12-18個月，骨折均獲骨性愈合。參照Maryland足部評分系統(tǒng)評定:優(yōu)21例、良16例、可3例，優(yōu)良率92.5%。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點和跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的受傷機制跟骨解剖結(jié)構復雜，為不規(guī)則的矩形體，前窄后寬，是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后壁和足外側(cè)柱的重要后部。跟骨共有4個關節(jié)面，后部包括后距下關節(jié)面和載距突的中關節(jié)面，前部包括前距下關節(jié)面和跟骰鞍狀關節(jié)面。跟骨的前后部分由跗骨竇和跗骨管分開，前、中、后三個關節(jié)面與距骨構成距下關節(jié)復合體，維持距下關節(jié)運動和力學的穩(wěn)定;其中后關節(jié)面的面積最大，承受大部分體重。距下關節(jié)是聯(lián)系中后足和踝關節(jié)運動的中間環(huán)節(jié)，中跗關節(jié)的正?；顒有枰嘞玛P節(jié)的配合。正常狀態(tài)下，距下運動軸為偏心性，跟骨處于自然外翻位，距骨的前外側(cè)突正好騎跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的負重點位于下肢力線外側(cè)。跟骨骨折多見于高處墜落傷等軸向暴力，通過距骨作用于跟骨的后關節(jié)面，形成由后關節(jié)面指向跟骨內(nèi)側(cè)面的剪切應力，形成原發(fā)骨折線;如軸向暴力繼續(xù)作用，則形成各種繼發(fā)骨折線。

3.2 跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療目的和指征 跟骨的正常形態(tài)是保證中后足關節(jié)正常對位、維持足弓形態(tài)和穩(wěn)定性的重要條件，也是保證跨踝關節(jié)小腿肌肉正常發(fā)揮作用的基礎。目前普遍認為，切開復位內(nèi)固定是治療跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折較為理想的方法[3]。跟骨骨折手術治療的目的為:恢復距下關節(jié)后關節(jié)面的外形;恢復跟骨的高度(Bobhler角);恢復跟骨的寬度;對腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓;恢復跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對線;如果跟骰關節(jié)也發(fā)生骨折，將其復位。Zwipp等[4]最新的研究認為，目前關節(jié)內(nèi)跟骨骨折切開復位內(nèi)固定的手術指征為:關節(jié)面不平整，臺階≥1mm;跟骨長度短縮明顯;跟骨寬度增加≥1cm;跟骨高度降低＞1.5cm;Bohler角≤15°;Gissane角≤90°或≥130°;跟骰關節(jié)骨折塊分離或移位≥1mm;伴跟骨周圍關節(jié)脫位或半脫位;跟骨外膨，明顯影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動;跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°，外翻≥10°。

3.3 跟骨鎖定鋼板的優(yōu)點 ⑴解剖形設計，無需預彎塑形，有利于手術中骨折的復位。⑵鋼板體積小、薄、強度大，操作簡單，手術創(chuàng)傷小。⑶鎖定鋼板的螺釘釘尾部有精密螺紋，與螺釘孔的螺紋相匹配，當螺釘完全擰入并與螺釘孔鎖定后，螺釘固定就具有良好的錨合。螺釘與接骨板的成角穩(wěn)定固定，使鎖定螺釘、骨折塊和鎖定鋼板完全連成一個整體，抗旋轉(zhuǎn)能力強，有利于骨折復位和斷端穩(wěn)定，能較好地避免螺釘松動、拔出及一期、二期復位丟失。

3.4 使用跟骨鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的體會⑴手術時機的選擇很重要。不主張急診手術，應在術前給予患肢抬高、局部制動及消腫治療7-12d，待患肢腫脹消退、皮膚褶皺征陽性后手術。⑵本研究采用跟骨外側(cè)L型切口手術入路。外側(cè)入路能清楚顯露后、中關節(jié)面及跟骰關節(jié)面骨折情況，有利于在直視下進行骨折復位;且跟骨外側(cè)空間大，有利于安全放置內(nèi)固定物。必要時可在跟骨內(nèi)側(cè)行小切口協(xié)助骨折復位。⑶切口直接切至跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，緊貼骨膜剝離后用克氏針非接觸牽開固定，避免皮瓣過多剝離和牽拉。⑷術中一般先采用跟骨橫穿、縱穿克氏針牽拉復位作臨時固定，以大體整復跟骨(即先恢復跟骨大體外形、長度、高度、寬度及Bohler′s角)，再逐一整復距下關節(jié)、跟骰關節(jié)面。⑸Gissane角處(跟骨溝)骨折多為縱形、塌陷，甚至翻轉(zhuǎn)，需小心撬撥、對合，直至恢復Gissane角至120°-145°，關節(jié)面平整。對于跟骨體增寬的恢復，關鍵在于抬高后關節(jié)面后恰當用手法將外側(cè)面向內(nèi)擠壓復位(手內(nèi)側(cè)用力對抗)，并糾正跟骨軸的外翻。跟骨體短縮的恢復，則通過向后向下牽引跟骨結(jié)節(jié)骨折塊復位。⑹由于跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)緊貼有血管、神經(jīng)及肌腱，術中由外側(cè)向內(nèi)鉆入螺釘應非常小心。⑺注意對跟骨關節(jié)面的復位，Buckley等通過病例觀察指出，在跟骨骨折術后關節(jié)功能評價中，關節(jié)面平整很重要[5]。⑻目前，對于跟骨骨折復位后骨缺損區(qū)域是否植骨還存在爭議。本研究認為，對于骨缺損＞2cm3或用長螺釘固定難以維持后關節(jié)面骨折復位的病例，可行自體髂骨植骨以對塌陷的關節(jié)面骨折塊起到支撐作用，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷，促進骨折早期愈合。

[1]瞿科斌，李自超，衡孝來，等.重建鈦板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折及并發(fā)癥分析[J].實用骨科雜志，2006，12(3):263-265.

[2]Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus [J]. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82(2): 225-250.

[3]Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments[J]. Injury , 2004, 35(5): 443-461.

[4]Zwipp H, Rammelt S, Barthel S. Calcaneal fractures--open reduction and internal fi xation (ORIF)[J]. Injury, 2004, 35 Suppl 2: SB46-54.

[5]Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(10):1733-1744.

APPLICATION OF LOCKING COMPRESSION PLATE IN TREATMENT OF INTRA-ARTICULAR CALCANEAL FRACTURES

DUAN Ying-biao, ZHANG Zu-ping, ZHANG Mei
(The First People’s Hospital of Qixian, Shanxi Jinzhong 030900)

Objective:To investigate the curative effects for treating intra-articular calcaneal fractures with locking compression plate.Methods:40 intra-articular calcaneal fractures patients were treated with locking compression plate and internal fi xation.Results:All the patients were followed up for 12-18 months and got bony healing. According to Maryland Foot Score, the excellent and good rate was 92.5% (37/40).Conclusions:The curative effects for treating intra-articular calcaneal fractures with locking compression plate is good, and it is a optimal internal fi xation method for intra-articular calcaneal fractures.

Intra-articular calcaneal fractures; Locking compression plate; Curative effects

R683.42

A

1004-6879(2014)06-0476-03

2014-03-27)