張愛平，年蘭英

(宿州市中煤礦建總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000)

其 它

胸腰椎結(jié)核患者的用藥管理

張愛平，年蘭英

(宿州市中煤礦建總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000)

胸腰椎結(jié)核;用藥;副作用;管理

脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)性的肺外結(jié)核，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，其中以胸腰椎結(jié)核最常見[1]。脊柱結(jié)核療程較長(zhǎng)，大量應(yīng)用抗結(jié)核藥物，副作用較大，患者往往難以堅(jiān)持有規(guī)律的用藥。近年來，隨著環(huán)境污染、艾滋病的傳播、流動(dòng)人口加快、濫用抗生素和各種免疫疾病的出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病率逐年上升。許多國(guó)家對(duì)抗結(jié)核藥物治療作了大量的循證研究，并不斷更新相關(guān)指南。同時(shí)，用藥管理方面也有了進(jìn)展，主要集中在用藥管理和提高用藥依從性方面。

1 目前用藥方案

目前，世界防治結(jié)核病的形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，如何有效的對(duì)抗結(jié)核病成為一個(gè)重大難題。臨床主要抗結(jié)核藥物有6類:異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲，其中前4種為殺菌劑。治療常采用聯(lián)合用藥，方案是Ⅱ聯(lián)(異煙肼+利福平)、Ⅲ聯(lián)(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)、Ⅳ聯(lián)(異煙肼+利福噴汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)[2]。臨床循證研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ聯(lián)和Ⅳ聯(lián)用藥方案效果最佳，能克服結(jié)核病治療的復(fù)雜性，并降低藥物耐菌性;另外，在一定程度上還能降低成本，可作為治療結(jié)核病的最佳方案。聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥最突出的優(yōu)點(diǎn)是服藥次數(shù)少、副作用低、抗菌作用時(shí)間長(zhǎng)、漏服藥的次數(shù)減少，也能提高用藥的依從性[3]。

2 藥物常見副作用及處理

針對(duì)用藥時(shí)出現(xiàn)的副作用，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并給與及時(shí)處理，在處理時(shí)給與相關(guān)知識(shí)宣教，消除患者恐慌引起的抗藥心理，讓患者意識(shí)到堅(jiān)持用藥的必要性[4]。

2.1 胃腸道反應(yīng) 聯(lián)合用藥早期的副作用主要以胃腸道反應(yīng)為主，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)伴有腹痛、腹脹、腹瀉，隨時(shí)間推移，胃腸道不適癥狀會(huì)逐漸消失。處理:口服抗結(jié)核藥應(yīng)晨間空腹頓服，若出現(xiàn)胃腸道不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑改為飯后服用、睡前服用或分次服用。同時(shí)，加服奧美拉唑、嗎丁啉等胃黏膜保護(hù)藥和助消化藥，一般不停用抗結(jié)核藥，治療后上述癥狀能明顯好轉(zhuǎn)[5]。

2.2 肝臟損傷 最常見的為轉(zhuǎn)氨酶升高、甚至黃疸，病人出現(xiàn)厭油、腹脹、乏力等癥狀。處理:監(jiān)測(cè)肝功能，對(duì)于僅ALT值輕度升高的病人，可在保肝治療的同時(shí)繼續(xù)服藥;同時(shí)，嚴(yán)密觀察臨床癥狀，定期檢測(cè)血象、尿常規(guī)、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶[6]。當(dāng)出現(xiàn)癥狀與原有疾病不符的情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。合理的飲食可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，利于肝功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、含多種維生素的飲食，避免暴飲暴食、辛辣刺激性食物，戒除煙酒[7]。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、聽力損害，眼部不適、視力下降、視野缺損，肢體末端感覺異常、麻木、刺痛、燒灼感，不安定、欣快感，注意力不集中、記憶力減退、頭痛、嗜睡甚至精神失常。處理:早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)停用有關(guān)藥物，并予對(duì)癥和支持治療，大多可逆轉(zhuǎn)。服藥期間盡量避免食用含組胺高的熱帶魚類，有癲癇、精神病史者盡量避免使用異煙肼。

2.4 變態(tài)反應(yīng) 包括發(fā)熱、皮疹、腹瀉、過敏性休克等。處理:輕者對(duì)癥治療，重者停用，休克者立即搶救。若出現(xiàn)皮疹多數(shù)不用停藥，給予抗組胺藥如撲爾敏和葡萄糖酸鈣等對(duì)癥治療，可逐漸消退。

2.5 腎損害 主要損傷腎小管致蛋白尿、管型尿和血尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎衰竭;注意觀察尿液、腎功能，觀察患者有無疲乏、腰痛、少尿、食欲減退、發(fā)熱等。處理:尿檢異常時(shí)停藥觀察，腎功能不全者注意液體出入平衡、電解質(zhì)酸堿平衡，少尿時(shí)使用利尿劑，必要時(shí)透析。

2.6 血液系統(tǒng)損害 可表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少、貧血、血小板較少，出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。處理:定期血象監(jiān)測(cè)。3000＜白細(xì)胞＜4000，密切觀察;白細(xì)胞＜3000，停用一切可能致骨髓抑制的藥物，并使用升白藥。

2.7 骨關(guān)節(jié)肌肉損害 喹諾酮類影響兒童軟骨發(fā)育，可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害和肌痛;吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、痛風(fēng)。處理:18歲以下和孕婦禁用氟喹諾酮類;出現(xiàn)高尿酸血癥時(shí)停用吡嗪酰胺;并發(fā)痛風(fēng)的病人，要絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。血尿酸增高者，首先調(diào)整飲食，避免進(jìn)食嘌呤含量高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蚧等海味以及肉湯類食物;指導(dǎo)病人進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、蔬菜、柑橘類水果等，用藥期間要多飲水，加速排泄[8]。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑使用尿酸合成抑制劑和促進(jìn)尿酸排泄劑。

2.8 其它 卷曲霉素易引起電解質(zhì)紊亂，鉀鈣鎂降低;丙硫、對(duì)氨基水楊酸可致甲狀腺功能降低;氟喹諾酮類、吡嗪酰胺影響血糖水平。

3 用藥規(guī)范指導(dǎo)

3.1 健康教育 胸腰椎結(jié)核的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)過程，要向患者和家屬進(jìn)行胸腰椎結(jié)核知識(shí)的宣傳和教育，具體如下:要有計(jì)劃、有目的的向患者和家屬講解有關(guān)抗結(jié)核藥物的相關(guān)知識(shí);加強(qiáng)和患者溝通交流;告知患者必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，切不可未經(jīng)醫(yī)生同意擅自停藥或增減藥物[10]。

3.2 用藥的觀察和護(hù)理 注意用藥安全性，提高患者對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和警惕，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)向醫(yī)生反饋，盡量降低不良反應(yīng)所導(dǎo)致的危害。要定期復(fù)查肝腎功能、血沉、血象，并定時(shí)門診隨訪[6]。

3.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系 良好的護(hù)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)順利開展的必要條件。良好的伙伴式的護(hù)患關(guān)系，可以使護(hù)士與患者保持良好的溝通，及時(shí)向患者提供有關(guān)的知識(shí)，回答患者提出的問題，從而形成良性循環(huán)，提高患者滿意度[11]。

3.4 提高患者用藥依從性 目前，普遍存在胸腰椎結(jié)核患者服藥依從性差的問題。因此，醫(yī)護(hù)人員要在日常工作中為患者提供用藥指導(dǎo)，努力提高患者用藥依從性，促進(jìn)患者合理用藥。

3.4.1 調(diào)整治療方案:減少用藥次數(shù)，盡量選擇長(zhǎng)效、副作用少的藥物。有些研究者采取聯(lián)合用藥新方案，能減少患者每天的服藥次數(shù)，培養(yǎng)和鞏固他們的服藥習(xí)慣，從而有效提高他們的服藥依從性[12]。

3.4.2 藥物自我處置技能教育訓(xùn)練:醫(yī)護(hù)人員通過指導(dǎo)患者用藥和學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，幫助他們掌握規(guī)范的用藥方式，提高他們的專業(yè)技能和自我處置能力。呂美英等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，通過3個(gè)月的藥物自我處置技能教育訓(xùn)練，患者的服藥依從性明顯提高。

4 展望

胸腰椎結(jié)核疾病療程長(zhǎng)，加上抗結(jié)核藥物的副作用，大多數(shù)病人很難堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥的原則。因此，醫(yī)護(hù)人員要通過科學(xué)的用藥指導(dǎo)，向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性，提高患者堅(jiān)持服藥的主動(dòng)性、積極性，從而充分發(fā)揮藥物的療效[14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，并加大藥學(xué)服務(wù)，向患者提供安全合理用藥的知識(shí)，盡量保證患者用藥的安全、有效、副作用少及在用藥上的方便，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[15]。隨著我國(guó)抗結(jié)核用藥管理改革的不斷深入與發(fā)展，相信在政府部門、藥事相關(guān)部門、醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力下，胸腰椎結(jié)核患者用藥的依從性將會(huì)越來越高。

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