張 楠楠，侯瑞田

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000)

代謝綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征研究進展

張 楠楠，侯瑞田

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000)

代謝綜合征;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;診斷與治療

隨著人民生活水平的提高，肥胖、高血壓、糖尿病等代謝疾病的發(fā)病率逐年增高。睡眠呼吸暫停綜合征(以阻塞性最為多見)，也因其發(fā)病率高，與心血管疾病關(guān)系密切引起醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。代謝綜合征(MS)與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)有著密不可分的關(guān)聯(lián)，兩者相互促進，相互影響，有研究將兩者合稱為“Z”綜合征[1]。本文就MS與OSAS主要的相關(guān)性研究做如下綜述。

1 定義及診斷標準

1.1 代謝綜合征(MS) 是一組以胰島素抵抗(IR)為病理基礎(chǔ)的代謝異常癥候群，包括肥胖、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、高血壓、冠心病、高尿酸血癥和痛風(fēng)等。臨床診斷標準是根據(jù)2005年國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征全球共識規(guī)定，診斷代謝綜合征必須具備:(1)中心性肥胖:男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥80cm。(2)另加下列4因素中任意兩項:①甘油三酯(TG)水平升高:＞150mg/dl(1.7mmol/L),或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;②高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低:男性＜40mg/dl(1.03mmol/L),女性＜50 mg/ dl(1.29mmol/L)，或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;③血壓升高:收縮壓≥130mmHg，或舒張壓≥85mmHg,或此前已被診斷為高血壓而接受治療;④空腹血糖升高:空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L),或已被診斷為2型糖尿病。如果空腹血糖≥100mg/dl(5.6 mmol/L),則強烈推薦行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。

1.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 是指睡眠期間上氣道反復(fù)阻塞，每夜7h睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI(即平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))≥5次/h。低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%，并伴有動脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4%，持續(xù)時間≥10s;或口鼻氣流較基線水平降低≥50%,并伴有SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s[2]。臨床上OSAS主要表現(xiàn)為夜間打鼾，頻繁的呼吸暫停、憋氣,記憶力減退,多夢,頭痛、頭暈等。OSAS作為全身疾患的獨立危險因素，如果不及時進行干預(yù)治療，可引起自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能紊亂，長期發(fā)展可引起高血壓病、腦卒中、冠心病、心律失常、糖耐量異常、認知功能障礙等。近年來，OSAS對人體多系統(tǒng)臟器，特別是心血管系統(tǒng)的損害越來越受到關(guān)注。

2 MS與OSAS

MS與OSAS關(guān)系十分密切，兩者相互影響，相互促進。有研究顯示[3]，在阻塞性睡眠呼吸暫停的患者中，代謝綜合征呈高患病率水平。且MS與OSAS嚴重程度密切相關(guān)，在OSAS重度患者中表現(xiàn)的尤為明顯。另外，在Barreiro等[4]對西班牙人群關(guān)于MS與OSAS的研究中證實，兩者同時發(fā)生將會推動多種疾病的發(fā)生與發(fā)展。Sharma等[5]對北印第安187例OSAS患者進行研究，發(fā)現(xiàn)健康對照組MS發(fā)病率為40%，而OSAS患者組MS發(fā)病率則高達77%。另有研究顯示[6-7]，OSAS組MS發(fā)病率是對照組的4倍，并且OSAS合并MS，不僅會導(dǎo)致OSAS疾病的加重，也是糖尿病、心腦血管疾病的危險因素。

2.1 肥胖與OSAS 肥胖與OSAS關(guān)聯(lián)密切，同時，肥胖也是MS的特征之一。Surendra[1]的研究表明，肥胖本身就是MS、OSAS、Z綜合征的獨立危險因素。在Dacal Quintas等[8]的研究顯示，OSAS的患病率在肥胖組為90.10%，對照組為77.70%，對照組發(fā)病率明顯低于肥胖組;比較兩組MS患病率，肥胖組高達64.40%，對照組僅為33.33%，對照組發(fā)病率同樣明顯低于肥胖組;當MS合并OSAS時，兩組之間的比較，肥胖組兩者發(fā)病率為70.52%，對照組為22%，對照組依然明顯低于肥胖組。另有文獻報道，OSAS組患者的腰圍、臀圍及兩者的比值與對照組比較明顯升高，即OSAS患者容易存在體內(nèi)脂肪分布的異常，這種異常與MS的高發(fā)病率可能存在某種關(guān)聯(lián)。在最近幾年的研究報道中，頸圍可作為臨床工作中用來評估是否患有OSAS的測量指標。Tufik[9]的研究證實，OSAS患者組的頸圍要明顯粗于對照組。所以，作者建議將頸圍作為臨床評估OSAS嚴重程度的一個指標。肥胖與OSAS之間關(guān)系十分復(fù)雜，其機制可能為:頸圍的增粗及內(nèi)臟脂肪蓄積縮小了咽部氣道的橫斷面積，使咽部肌肉的支撐力減弱，增加了吸氣做工;同時，肥胖引起炎癥細胞及神經(jīng)內(nèi)分泌改變，這些因素都可以對代謝綜合癥及睡眠結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

2.2 IR、糖代謝異常與OSAS MS的主要特征是胰島素抵抗與糖代謝異常。OSAS與糖代謝異常的發(fā)病率有著密切的關(guān)聯(lián)。有研究顯示[10]:從單純打鼾到輕度、再到重度的睡眠呼吸暫停的慢性進展中，糖耐量異常的發(fā)病率也逐漸增高。同樣，Drager等[11]人的研究顯示，OSAS患者空腹血糖升高與胰島素抵抗的發(fā)生率要明顯高于對照組，并發(fā)現(xiàn)OSAS組血糖水平及HbA1c水平要明顯高于對照組，且獨立于BMI及糖尿病的進展程度，但OSAS的嚴重程度與HbA1c的水平無關(guān)聯(lián)性，其與AHI具有關(guān)聯(lián)性。上述結(jié)論提示:OSAS也許可以認為是MS的一部分。有研究者提出，OSAS與胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)是建立在肥胖的基礎(chǔ)之上，而OSAS與胰島素抵抗(IR)并沒有獨立相關(guān)性[12]。在其研究中，健康對照、中度、重度組控制年齡、性別、BMI、頸圍、腰圍指標時，測得各組TC、LDL-C、TG、GLU并無差別。當無控制因素時，可得出結(jié)論:頸圍與甘油三酯的水平是胰島素抵抗的重要影響因素。對于此相關(guān)性，Nena[13]研究顯示，OSAS與高血糖癥和超高胰島素血癥有密切的關(guān)聯(lián)，可以將IR作為判斷OSAS的指標。OSAS引起代謝異?？赡艿臋C制如下:(1)低氧血癥和高碳酸血癥刺激體內(nèi)化學(xué)感受器，導(dǎo)致體內(nèi)的兒茶酚胺及皮質(zhì)醇濃度增高，后兩者有對抗胰島素的生理作用。(2)低氧血癥導(dǎo)致糖耐量受損與胰島B細胞功能受損，使胰島素分泌減少[14]。(3)低氧血癥使胰島素受體敏感性和胰島素受體酪氨酸激酶的活性減低。

2.3 高血壓與OSAS 大量人群調(diào)查研究結(jié)果顯示，OSAS與高血壓關(guān)聯(lián)密切，甚至有學(xué)者稱OSAS是引起難治性高血壓的原因之一[15]。在Ahbab[7]的研究中，44例OSAS患者中高血壓占63.3%，其在OSAS重度組中占68%。Onat等[16]人研究表明，OSAS是高血壓的獨立危險因素。Korostovtseva等[17]人的研究顯示，OSAS患者伴有高血壓會有較高致死風(fēng)險和較高心血管事件，如果不進行積極干預(yù)措施治療，突發(fā)事件和心血管事件的發(fā)生會大大增加。OSAS引起血壓升高的機制:(1)交感神經(jīng)興奮。OSAS患者出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、跨胸壁壓改變、夜間頻繁覺醒，可導(dǎo)致心輸出量改變，造成血壓的大幅度波動，交感神經(jīng)亢進，血管活性物質(zhì)腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，夜間尿兒茶酚胺類物質(zhì)增多，從而引起血壓升高。(2)血管內(nèi)皮功能障礙。NO是由內(nèi)皮細胞合成并分泌的內(nèi)皮源性擴張因子，內(nèi)皮素(ER)是內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)源性血管收縮因子。由于OSAS患者夜間頻繁發(fā)生的間歇低氧造成反復(fù)的缺氧和復(fù)氧，從而使內(nèi)皮受到損傷，內(nèi)皮功能失調(diào)[18]，NO水平下降，ER分泌量增加，NO/ER比值下降，使得血管收縮，導(dǎo)致血壓的升高。(3)BMI、醒后血液流變學(xué)(HR)、血清瘦素。Huang等[19]人研究發(fā)現(xiàn)，OSAS可能對醒后血壓,尤其是醒后舒張壓產(chǎn)生獨立的效應(yīng)，而BMI、醒后HR和瘦素可能是高血壓的獨立相關(guān)因素。

2.4 血脂代謝異常與OSAS 代謝綜合征與心血管疾病具有十分緊密的關(guān)聯(lián)。OSAS是冠心病的重要危險因素，其機制可能與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)[20]。有學(xué)者[21]認為，OSAS可以看做是動脈粥樣硬化的前期階段，并且獨立于內(nèi)臟脂肪的堆積。在對學(xué)齡前兒童打鼾的研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停綜合征對心血管事件是具有累計效應(yīng)的，也就是說，如果患者從學(xué)齡前到成人，一直都存在睡眠呼吸暫停綜合征，心血管事件發(fā)生概率將會越來越大[22]。Zhuo[23]對107例高血壓病人進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測研究顯示:與正常對照組比較，OSAS組患者的TC、TG、LDL和TC/HDL明顯升高，而HDL水平降低，Apo-A和Apo-B水平?jīng)]有明顯差別。此研究證實，間斷低氧血癥(IH)與HDL-C呈負相關(guān)，與TG、TC呈正相關(guān)。Trzepizur[24]的研究顯示:IH是血脂代謝異常的獨立危險因素，IH也許是OSAS患者容易發(fā)生心血管疾病的原因。OSAS導(dǎo)致血脂異常的機制十分復(fù)雜，可能與以下機制有關(guān):(1)OSAS患者發(fā)生糖耐量減低、糖代謝紊亂、非胰島素依賴型糖尿病發(fā)生率增加，過高的血糖濃度會使多余的能量轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，從而?dǎo)致血脂的異常。(2)OSAS患者具有胰島素抵抗,可使HDL-C降低，而TC、TG升高，且OSAS患者因夜間間歇性低氧和片段睡眠、白天嗜睡、活動減少、能量消耗減少、糖轉(zhuǎn)化為脂肪增多，故引起脂代謝異常。(3)OSAS患者發(fā)生低氧血癥，兒茶酚胺的分泌增加，從而引起交感神經(jīng)興奮，也會引起血脂的升高。

3 結(jié)語

MS與OSAS存在關(guān)系密切，有共同的交叉點。肥胖、胰島素抵抗、高血壓、血脂異常促進了OSAS的發(fā)生與進展，OSAS導(dǎo)致的低氧血癥、高碳酸血癥、片段睡眠等也促進了MS的發(fā)生與發(fā)展。研究兩者之間的關(guān)聯(lián)性及機制，可以為臨床診斷與治療提供新的思路與方法。但目前MS與OSAS是否有因果關(guān)系，無論在動物模型試驗還是臨床試驗都還需要進一步大量研究證明。

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