薛大東，皮 星

（1.第三軍醫(yī)大學政治理論與人文社科系，重慶400038；2.西南財經大學金融學院，四川成都610074）

·醫(yī)學教育·

隨著醫(yī)療改革（簡稱醫(yī)改）的推進，中國醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）逐步實現了全覆蓋、全統籌，開始進入了全民醫(yī)保時代，醫(yī)保資金收入日益成為醫(yī)療機構主要經費來源，也成為財政對醫(yī)療機構財政補償的主要方式之一。由此，如何約束住醫(yī)療機構的不合理開支，使百姓的“救命錢”發(fā)揮最大效益，使醫(yī)保制度保持可持續(xù)性，便成了進入全民醫(yī)保時代后不得不思考的問題。當前，醫(yī)保支付方式改革被認為是約束醫(yī)療機構、破除“以藥補醫(yī)”的一個重要切入點［1］。那么，如何認識這一改革在全民醫(yī)保時代的重要地位？在醫(yī)保支付方式的設計和改革中應注重哪些關鍵要素？本文對此進行了一些思考。

1 醫(yī)保支付方式改革的必要性

1.1 醫(yī)保支付方式 醫(yī)保支付方式主要是指醫(yī)療費用按何種單位進行計量和支付。這些計量單位一般包括按服務項目、病種（DRGs）、住院人次、患者人頭等。醫(yī)療費用是價格與數量之積，費用總是和具體的計量單位聯系起來的。由于不同計量單位之間的比例關系并不是固定的，所以不同的醫(yī)保支付方式設計將帶來不同的風險分擔效果和行為激勵，進而帶來不同的費用結果［2］。

1.2 現行醫(yī)療服務的付費支付方式 現行按醫(yī)療服務的項目付費是最為傳統的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務供方不承擔任何費用風險，完全由支付方來承擔，醫(yī)療服務供方有動力多開藥、開貴藥、做不必要檢查，以增加服務項目獲得收費的增長［3］。當醫(yī)保支出占比較低、個人承擔主要醫(yī)療費用支出的情況下，患者個人有控制開支的內在激勵，這客觀上能對醫(yī)療費用的上漲起到一定約束作用；但當醫(yī)保開支占比日益擴大的情況下，患者個人控制醫(yī)療費用的激勵大大弱化，甚至存在與醫(yī)療服務供方合謀騙保的可能性，這必將導致醫(yī)療費用快速增長，醫(yī)保資金迅速枯竭。因此，傳統的單純按項目付費的支付方式，已不適用于全民醫(yī)保時代的費用支付，必須改革。

1.3 醫(yī)保支付方式改革的目的 改革醫(yī)保支付方式就是希望通過改變價格的支付單位，扭轉醫(yī)院和醫(yī)生的錯誤激勵，從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。這一改革的實質是通過需方改革倒逼供方改革，達到控制醫(yī)療費用的目的。惟其如此，醫(yī)保制度才可持續(xù)。

2 醫(yī)保支付方式改革的關鍵要素

2.1 風險的分擔 在醫(yī)療服務交易中，醫(yī)療費用數額的大小在事前往往是不確定的，這中間既有不可控的醫(yī)療風險帶來的耗費，也有醫(yī)療服務方因謀利動機而可能產生的費用。通過支付方式改革，應該使醫(yī)療費用風險在患者或支付方和醫(yī)院之間得到合理分擔，使醫(yī)院在獲得正常經濟補償的同時，有激勵主動控制不合理醫(yī)療費用的上升。從最小的計量單位“服務項目”，到最大的計量單位“患者人頭”，支付方式的計量單位越小，支付方監(jiān)控數量變化的任務便越艱巨，醫(yī)療服務方承擔的風險越小。在按服務項目付費的支付方式下，醫(yī)療服務方不承擔服務項目增減變化帶來的費用風險，完全沒有控制醫(yī)療費用的積極性。反之，在按人頭付費的支付方式下，所有醫(yī)療費用風險全部都由醫(yī)療服務方來承擔，有激勵主動控制醫(yī)療費用［4］。當一個醫(yī)療機構具有很大規(guī)模、能聚集數量足夠多的患者的情況下，人群的疾病譜及其費用的分布情況在大數定理的作用下是非常穩(wěn)定的，此時按人頭付費就是較好的方式。然而如果不滿足上述條件，或者面對過多不確定性很強的疑難重癥病例，而按人頭付費的支付方式將使醫(yī)院承擔過大風險，導致其經營難以為繼?？梢?，醫(yī)保支付方式改革不應尋求依賴某一種單獨的支付方式，而應根據實際條件，綜合應用多種支付方式，使醫(yī)療費用風險在醫(yī)保支付方與醫(yī)療服務方之間得到合理分擔［5］。

2.2 質量的監(jiān)控 在改革醫(yī)保支付方式時必須考慮對質量的監(jiān)控?？刂漆t(yī)療費用是醫(yī)保支付方式改革的當然目標，然而任何服務和產品都是由數量和質量組成的統一體，質量對醫(yī)療服務而言更是關鍵。因此，醫(yī)保支付方式改革的目標必然是在既定質量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質量，即保證并提高醫(yī)療服務的“性價比”。任何控制醫(yī)療費用的辦法都不能以降低質量為代價，否則就只是單純的費用控制，遠離了改革目標［6］。所以，支付方式改革不僅要著眼于醫(yī)療服務數量的控制，而且還要將最終支付的費用水平與醫(yī)療服務質量掛鉤，形成類似于績效工資的制度；同時，建立質量責任追究制度，有獎有罰，激勵醫(yī)療服務方保證醫(yī)療服務質量達到合理水平，使醫(yī)療人員有動力在提升技術、降低消耗方面下工夫。從而使質量監(jiān)控成為醫(yī)保機構的主要任務。

2.3 價格水平的確定 在支付方式改革中更為基礎的問題是，各個支付單位的具體價格應如何確定。一直以來，中國醫(yī)療價格結構都存在扭曲，醫(yī)療服務價格長期嚴重低于其應有價值，使得醫(yī)療機構必須通過藥品收入進行補償，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”［7］。如果不從根本上解決問題，既不能消除價格扭曲帶來的一系列弊病，也無法使醫(yī)保支付方式改革順利進行。因此，醫(yī)保支付方式改革必須與醫(yī)療價格調整相結合，建立起合理的醫(yī)療價格形成機制。根據經濟學基本原理，合理的價格形成機制一定是基于競爭的、能反映供求關系的市場價格機制。為此，必須打破各種行政限制，賦予醫(yī)院調價權，并強化醫(yī)院或醫(yī)院集團之間的市場競爭。醫(yī)保機構則代表參保者的利益，與各類醫(yī)療機構談判醫(yī)藥服務的購買價格和購買范圍。各類醫(yī)療機構展開競爭，爭取更多的醫(yī)保支付，從而提高其工作人員的待遇，并實現發(fā)展壯大。在此基礎上才能可靠、合理的確定各支付單位的價格水平。

3 醫(yī)保支付方式改革的現實路徑

3.1 逐步減少現行的按實際發(fā)生項目付費的方式，大力推動打包式支付方式 打包式支付方式，包括按病種、按住院人次、按患者人頭等多種方式。各國的醫(yī)保機構基本上都在探尋各種付費方式的組合，至少部分替代原來盛行的按項目付費。為控制醫(yī)療服務數量的不合理增加，可以考慮實行雙重支付單位并存的混合方式，即用一個較小的支付單位來及時支付醫(yī)療費用，同時用一個較大的（打包式）支付單位進行年度結算［8］。比如，按服務項目進行及時支付，同時考慮當地的居民疾病譜，以及各醫(yī)院自身專業(yè)特點等因素，對醫(yī)院制訂年均住院人次費用標準。當及時支付的年均住院人次費用總和超過預定目標時，醫(yī)院下一年的支付水平將會下降，反之則會提高。這使得醫(yī)療服務方最終分擔了一定的費用風險，防止其過度治療。這種混合性支付方式的好處在于：（1）有利于激勵醫(yī)療服務方主動控制醫(yī)療費用過度增長；（2）住院人次費用的估算和監(jiān)控在技術上困難相對較低［9］；（3）由于部分保留了現行的按項目支付方式，現有的支付系統仍然可用，不需要完全推倒重來。

3.2 在選擇合適的支付方式基礎上，將預付制與獎懲制結合以控制服務質量 為了對醫(yī)療服務質量進行控制，應保留部分醫(yī)療費用（比如15%）作為獎懲，以形成正確的激勵?？上韧ㄟ^預算訂立指標，支付預付總額之后，根據醫(yī)療服務質量的實際情況由醫(yī)保支付方進行不定期核查，分月或分年結算獎懲部分的費用。比如，外科的獎金可以考核總手術人數，以及主要手術人數等指標；內科可以考核總出院人數與主要疾病出院人數等指標。通過改革，把診療效果納入進來，誰給患者看病又好又快，誰的收入就高，否則就低。

3.3 價格水平的確定應在承認現狀的基礎上，堅持市場競爭的價格形成機制 承認現狀，是指默認過去按項目收費模式下的醫(yī)療服務實際收費是合理和必要的，對當前看似不合理的費用結構和費用水平均暫不作調整，計算出過去患者就醫(yī)或住院的平均費用，據此平均價確定基礎價格。原因是，當前過度醫(yī)療的扭曲狀況，往往源于很多必選的醫(yī)療服務項目定價過低，為了維持收支平衡和實現醫(yī)療服務的本身價值，醫(yī)生不得不給患者多開一些不必要的但有利潤的藥品或檢查。所以，當前看似過高的藥費、檢查費可能正是補償過低診療費的一個相對準確的指示器。實際上，各大醫(yī)院的總體花費高低在患者心中一般是比較明確的，這種費用差異基本是一個競爭的結果，能夠近似反映不同醫(yī)院的質量差異。如果武斷的砍掉這一部分費用，將無法充分體現醫(yī)務人員醫(yī)療技術和服務價值，改革必將受到醫(yī)務人員的強大阻力，而這種扭曲的低收入也必將通過其他不易監(jiān)控的渠道來予以彌補，結果反而達不到改革的初衷。所以，尊重歷史、承認現狀是必要的，來自各方的阻力也會最小。在建立了這樣一套基礎價格之后，醫(yī)療服務價格必須走向市場競爭。事實上，醫(yī)院之間始終都存在一定程度的競爭，問題主要在于醫(yī)院缺乏自主定價的權力，不得不在服務收費之外，通過大處方、大檢查等實現其應有的收入。因此，今后改革應賦予醫(yī)院方定期根據醫(yī)療市場競爭自主調整診療價格的權力。而支付方則可以根據醫(yī)院方提供的報價，與之進行談判，共同決定最終的執(zhí)行價格和保險覆蓋范圍［10］。所有結果應對醫(yī)保參保人員公示，使其擁有充分信息來決定選擇到何家醫(yī)院接受治療，讓醫(yī)保資金跟隨患者的選擇成為這些醫(yī)院的收入，促進醫(yī)院之間的競爭。

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革是一個系統工程，必然會產生牽一發(fā)而動全身的后續(xù)效應。為此，在改革的陣痛期，對于醫(yī)院接收重癥患者造成的超支費用、強化管理帶來的運行成本等，政府的財政補償必須跟進。只有各項措施齊頭并進、形成合力，改革的成效才會最終得以顯現。

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