梁冰 趙輝 車建波 王一 施鞏寧

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)為肺內(nèi)直徑在3 cm以內(nèi)的圓形或類圓形病灶，無(wú)空洞或鈣化，且無(wú)縱膈淋巴結(jié)腫大、肺不張、衛(wèi)星病灶及胸腔積液等伴隨癥狀[1]。隨著CT等影像技術(shù)水平的提高，臨床上早期發(fā)現(xiàn)SPN的患者人數(shù)也大幅度提高。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，約500張X線胸片的患者中有1例為SPN患者，85%～95%的患者SPN為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的SPN為肉芽腫病變或錯(cuò)構(gòu)瘤；但還存在約45%的患者SPN為惡性結(jié)節(jié)[2]。盡管采用多排螺旋CT及正電子發(fā)射型斷層掃描儀能夠大幅提高SPN的確診率，但少數(shù)患者存在假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果，從而引起臨床上的誤診情況，使患者延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)[3]。以往對(duì)SPN明確診斷通常采取開(kāi)胸手術(shù)，目前，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscope surgery，VATS)逐漸應(yīng)用于肺部手術(shù)中，因切口小、出血少、患者住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而推廣較快。本文研究中，對(duì)河南大學(xué)淮河醫(yī)院2008年7月～2013年6月收治的76例SPN患者分別采取開(kāi)胸手術(shù)和VATS,并對(duì)兩組的診斷結(jié)果及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院76例SPN患者作為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)胸部X線及CT檢查為SPN患者?；颊唧w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)40例，余36例為因出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶、胸痛和痰中帶血絲來(lái)本院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例，兩組患者在術(shù)前均未采取肺組織病理學(xué)活檢。兩組在性別、年齡、病灶位置、病灶大小等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

1.2方法 對(duì)照組患者在雙腔氣管插管后在全麻下采取開(kāi)胸手術(shù)，患者體位予以健側(cè)臥位，在胸部后外側(cè)切口開(kāi)胸，明確結(jié)節(jié)的大小、形狀、所處部位、質(zhì)地及和胸膜的關(guān)系，并對(duì)其通過(guò)直線形切割縫合器或手工方法進(jìn)行楔形切除，將標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍病理檢查，病理檢查若為良性，則對(duì)肺殘面進(jìn)行縫合后結(jié)束手術(shù)；若為惡性原發(fā)性肺癌，并立即予以肺葉切除術(shù)及聯(lián)合縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于快速病理檢查中無(wú)法確診或存在增生活躍的患者，在肺功能允許的條件下對(duì)肺葉進(jìn)行切除并聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組患者在雙腔氣管插管后在全麻下采取VATS，患者體位予以健側(cè)臥位，對(duì)健側(cè)進(jìn)行單肺通氣，患者肺部則完全萎陷，并采取常規(guī)建立VATS，對(duì)胸腔進(jìn)行探查，對(duì)病灶明確后，采取內(nèi)鏡切割縫合器對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行楔形切除，并進(jìn)行快速冰凍病理檢查。根據(jù)良惡性情況進(jìn)行手術(shù)治療，治療步驟同對(duì)照組。對(duì)兩組的術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行分析，并對(duì)兩組患者的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況 由表2可見(jiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸管引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2兩組患者的手術(shù)結(jié)果 對(duì)照組患者經(jīng)病理檢查惡性腫瘤21例，采取肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)；良性腫瘤17例，采取肺結(jié)節(jié)楔形切除；觀察組中經(jīng)病理檢查惡性腫瘤23例，其中22例在VATS輔助下采取小切口肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)的清掃術(shù)，1例高齡患者僅行肺楔形切除術(shù)；良性腫瘤15例，采取肺結(jié)節(jié)楔形切除。全部患者均無(wú)術(shù)中死亡，術(shù)后對(duì)照組中1例因呼吸功能衰竭發(fā)生死亡，VATS組無(wú)術(shù)后死亡病例。

3 討論

SPN發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，通常認(rèn)為與出血、炎癥或腫瘤關(guān)系較大。多數(shù)SPN患者臨床上無(wú)明顯癥狀，通常通過(guò)體檢而發(fā)現(xiàn)，因此，SPN的良惡性的診斷成為臨床上的一大難題，對(duì)患者的臨床治療方式及預(yù)后影響較大。隨著CT及MRI技術(shù)的提高，為SPN的良、惡性鑒別提供了很大的幫助。在影像學(xué)表現(xiàn)上，良性病灶通常處于肺上葉部位，且結(jié)節(jié)邊緣有鈣化情況，光滑，無(wú)毛刺。而惡性病灶通常為結(jié)節(jié)邊緣存在毛刺或分葉，出現(xiàn)分葉或存在胸部凹陷征[4]。

SPN患者術(shù)前明確診斷較困難，對(duì)于離胸壁較近的結(jié)節(jié)可采取經(jīng)皮肺穿刺組織活檢進(jìn)行病理檢查明確診斷。采用腫瘤標(biāo)記物對(duì)早期SPN無(wú)顯著診斷意義，而痰查瘤細(xì)胞及支氣管鏡檢查對(duì)周圍型肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié)明確診斷也意義較小[5]，同時(shí)，早期的肺癌及肺泡細(xì)胞癌等能夠在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)顯著臨床癥狀，因此對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察因局限于病情的發(fā)展時(shí)間而作用不大[6]。因此，需要對(duì)肺部的小結(jié)節(jié)組織進(jìn)行楔形切除，并通過(guò)快速冰凍病理檢查，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并及時(shí)進(jìn)行治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)，同時(shí)能降低用藥不當(dāng)對(duì)其他組織的損傷。本文研究中，對(duì)照組通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)并采取病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤21例，采取肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)；良性腫瘤17例，采取肺結(jié)節(jié)楔形切除；觀察組通過(guò)VATS并經(jīng)病理檢查惡性腫瘤23例，其中22例在VATS輔助下小切口采取肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)的清掃術(shù)，1例高齡患者僅行肺楔形切除術(shù)，良性腫瘤15例，采取肺結(jié)節(jié)楔形切除。全部患者均無(wú)術(shù)中死亡。

本文研究中，在能獲取病理診斷結(jié)果的同時(shí)，VATS實(shí)施患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸管引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)胸手術(shù)的患者。但因手術(shù)操作范圍的影響，對(duì)確定SPN的位置及病灶的完整切取存在一定難度。因此，在術(shù)前需要熟悉患者的影像學(xué)資料，明確SPN的位置，避免術(shù)中盲目尋找，在必要時(shí)可對(duì)操作孔切口進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，并采取手指觸診對(duì)病灶位置進(jìn)行明確。

總之，采用VATS手術(shù)及開(kāi)胸手術(shù)均在病理明確SPN的診斷中作用關(guān)鍵，但用于治療SPN的過(guò)程中，VATS較開(kāi)胸手術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減少患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 黃思光,韋涌初,陽(yáng)世雄,等.電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值.廣西醫(yī)學(xué),2012,34(5):575-576.

[2] 宋鵬,謝曉華.常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療老年孤立性肺結(jié)節(jié)對(duì)比分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(11):845-846.

[3] 楊炳軍.孤立性肺結(jié)節(jié)的診療策略.臨床肺科雜志,2008,13(5):623-625.

[4] 張哲明,莊聰文,翁向群,等.孤立性肺結(jié)節(jié)73例電視胸腔鏡手術(shù)診斷治療分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(11):2742-2743.

[5] 李國(guó),王建利,陳武,等.肺部小結(jié)節(jié)62例胸腔鏡手術(shù)治療.四川醫(yī)學(xué),2011,32(6):901-902.

[6] 李廣斌,馬海濤,趙軍,等.孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷與外科治療分析.海南醫(yī)學(xué),2010,21(21):63-64.