孫巖萍 牛潤桂 康金秀 辛麗艷 王麗娟

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。藥物治療是治療癌痛的主要手段。但口服給藥常較多出現(xiàn)腹脹便秘、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等不良反應(yīng)，使患者難以耐受而拒絕服用。當(dāng)患者不能以口服給藥時，直腸給藥更顯重要。本研究對嗎啡緩釋片不同給藥途徑，直腸給藥、口服給藥的止痛效果、所需藥物量及不良反應(yīng)進行了觀察和研究。為臨床合理應(yīng)用嗎啡緩釋片提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年1月在本院寧養(yǎng)院就診的中重度癌性疼痛患者90人，能整片吞服藥物，無腸道疾患。入組前均服用嗎啡即釋片或緩釋片止痛，且不合并神經(jīng)病理性疼痛。其中男性患者53例，年齡40～60歲，女性患者37例，年齡29～56歲。其中肺癌43例(男30例，女13例)，乳腺癌25例，胃癌12例(男7例，女5例)，宮頸癌10例，隨機分為口服給藥組、直腸給藥組。

1.2方法 口服給藥組：口服嗎啡緩釋片，初始劑量為10 mg，每12小時一次，之后按照疼痛程度評分增加給藥劑量；直腸內(nèi)給藥：既往口服嗎啡緩釋片有頑固性便秘的患者應(yīng)灌腸排便后給藥，無頑固性便秘患者則應(yīng)在排便后給藥。戴無菌手套，涂抹潤滑劑用食指將藥物送至直腸內(nèi)(距肛門7～10 cm處)，初始劑量為10 mg，每12小時一次，之后按照疼痛程度評分增加給藥劑量。

1.3療效觀察

1.3.1疼痛強度評定 疼痛強度采用數(shù)字分級法(numericalIating scale，NRS)評定，將疼痛程度分為0～10分。0分：無痛；1～3分：為輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾；4～6分：為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾；7～10分：為重度疼痛，疼痛劇烈，可伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，須服用止痛劑[4]。

1.3.2疼痛緩解程度評定 按WHO標(biāo)準(zhǔn)評定療效，完全緩解(CR)，治療后完全無痛；部分緩解(PR)，疼痛較前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MR)，疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾；無效(NR)，疼痛與治療前比較無減輕或加重。有效率(RR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3觀察強阿片類藥物相關(guān)副作用 觀察口服嗎啡及直腸給藥的副作用差別，觀察項目包括，腹脹便秘、惡心嘔吐、排尿困難、嗜睡、呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3.4觀察兩組初始達到滿意止痛效果且能耐受副反應(yīng)時所需藥物劑量及接診3月后每日所用藥物劑量。

2 結(jié)果

2.1疼痛緩解程度 用藥后口服給藥組總緩解率為86.67%， 直腸給藥組總緩解率為82.22%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組結(jié)果分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種給藥途徑疼痛緩解程度比較

2.2口服給藥組與直腸給藥組在達初始滿意止痛效果且能耐受副反應(yīng)時所需藥物劑量方面，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種給藥方式在初始所使用藥物劑量上沒有差別；入組3月后所用藥物總量，兩組結(jié)果分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在本次觀察中，90例患者共記錄到可能與嗎啡相關(guān)的不良反應(yīng)共71例次，口服、直腸給藥兩種不同途徑給藥均有腹脹便秘、惡心嘔吐、排尿困難不良反應(yīng)發(fā)生，且腹脹便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。在本次觀察中未發(fā)現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組比較，進行χ2檢驗，P<0.05，直腸給藥組不良反應(yīng)發(fā)生率普遍低于口服給藥組。

表2 兩組達初始滿意止痛效果時所需藥物量與入組3月后所需藥物總量比較

注：a兩組比較，P>0.05;b兩組比較，P>0.05

表3 兩種給藥途徑不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

癌痛治療的目的是持續(xù)、有效的消除疼痛；降低藥物的不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，最大限度的提高生活質(zhì)量。WHO推薦的三階梯止痛原則要求盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的途徑給藥，口服是首選途徑，當(dāng)患者出現(xiàn)不能耐受的副作用時可以考慮其他途徑給藥。

本試驗通過隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩種給藥途徑的止痛效果、初始達到滿意止痛效果且能耐受副反應(yīng)時所需藥物劑量、接診3月內(nèi)所用藥物總量無明顯差異。兩種途徑嗎啡緩釋片的生物利用度相同，與文獻報道一致[5],原因可能是藥物被直腸黏膜吸收后，不僅可以通過直腸上靜脈、門靜脈入肝臟；還可以由直腸下靜脈、肛靜脈通過肝臟進入下腔靜脈達全身，這兩條途徑均能避免藥物吸收與胃腸道之間的相互影響，從而達到不經(jīng)口服也能維持嗎啡血藥濃度的目的[6]。

本試驗發(fā)現(xiàn)直腸給藥所引發(fā)的惡心、嘔吐不良反應(yīng)低于口服給藥組，與文獻報道一致[8]。

阿片相關(guān)性便秘是阿片類藥物最常見的副作用，也是常被忽略和防止不足的癥狀。有效防止便秘不僅可以改善患者癥狀，還能增加口服鎮(zhèn)痛藥物的生物利用度、提高鎮(zhèn)痛效果。盡管研究已證實各類緩瀉劑均可達到同等療效，但在臨床應(yīng)用時還應(yīng)兼顧阿片相關(guān)性便秘的形成機制，即外周阿片受體激動所致的胃腸蠕動減低是便秘的主要原因[9]。本實驗藥物經(jīng)直腸吸收避免了在胃腸道吸收過程所發(fā)生的胃腸道反應(yīng)和抑制腸蠕動導(dǎo)致的藥物利用度不足。本實驗直腸給藥組有頑固性便秘的患者在給藥前需進行常規(guī)的灌腸，能幫助患者排便，更進一步減輕患者便秘的副作用。

排尿困難的發(fā)生率均無明顯差異與文獻報道一致[4]，考慮兩種給藥途徑都經(jīng)血管全身吸收后起止痛作用，藥物經(jīng)血管吸收后作用于腎臟或間接地刺激抗利尿激素釋放，引起少尿，增加膀胱內(nèi)括約肌的張力，抑制中樞減少排尿感而發(fā)生排尿困難、尿儲留[10]。沒有出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制的副反應(yīng)，與文獻報道一致[11]。本實驗通過動態(tài)的評估疼痛，個體化滴定用藥劑量嗜睡、呼吸抑制的副反應(yīng)無發(fā)生。

當(dāng)患者有消化道疾病無法整片吞服藥物；有肝臟、胰腺膽道疾病無法對藥物進行消化吸收；有頑固性便秘、嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)而無法口服嗎啡時，直腸給藥與靜脈注射、皮下注射、透皮貼劑相比，無疑是更簡便、無痛、安全、經(jīng)濟、有效的方法。

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