肖明朝

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016）

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine）曾發(fā)布了1份標(biāo)題為“To Err is Human”的報(bào)告，它披露了美國(guó)10年前每年有多達(dá)98 000人死于醫(yī)療差錯(cuò)［1］。同期，加拿大、英國(guó)、澳大利亞和丹麥也發(fā)表了與美國(guó)相類似的數(shù)據(jù)。這份報(bào)告不僅震驚了美國(guó)，更引起了WHO 及世界各國(guó)對(duì)患者安全的高度重視，眾聲疾呼構(gòu)建一個(gè)更加安全的醫(yī)療服務(wù)體系。近年來，醫(yī)患矛盾在我國(guó)一直是社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)患矛盾的根源，筆者認(rèn)為原因有很多，其中患者無法確信自身安全得到保障是其中重要的原因之一。醫(yī)患關(guān)系的緊張成為風(fēng)口浪尖上的話題，醫(yī)院和醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員也成為了輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 患者安全面臨的挑戰(zhàn)

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)連續(xù)4年在全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“以患者為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，把建立醫(yī)患溝通制度作為重要內(nèi)容之一，并于2013年下發(fā)了《患者安全的十大目標(biāo)》，希望通過醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)患溝通管道的建立，遏制醫(yī)患矛盾的升級(jí)。國(guó)內(nèi)患者安全目前存在著諸多挑戰(zhàn)，具體體現(xiàn)在精細(xì)化管理支撐不足、診療行為無法有效監(jiān)管、患者參與度不足和隱私安全4個(gè)維度，正視這些挑戰(zhàn)將是改善醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的第一步［2］。

1.1 精細(xì)化管理支撐不足

1.1.1 缺乏執(zhí)行查對(duì)制度，無法保證醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 患者從入院到出院需要執(zhí)行多項(xiàng)診療活動(dòng)，而各項(xiàng)診療活動(dòng)中對(duì)患者身份的確認(rèn)，多以床號(hào)和病歷號(hào)作為識(shí)別依據(jù)進(jìn)行人工確認(rèn)。關(guān)鍵流程識(shí)別措施不夠科學(xué)和完整，造成患者身份識(shí)別存在紕漏和隱患。

1.1.2 不能有效執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，存在手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 缺乏完善的手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，雖有相應(yīng)的交接表，但無法保證準(zhǔn)確無誤。缺乏整體全面的患者信息術(shù)中展現(xiàn)，從而造成錯(cuò)誤部位、錯(cuò)誤患者、實(shí)施錯(cuò)誤手術(shù)等醫(yī)療事故［3-4］。

1.1.3 臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告滯后 “危急值”報(bào)告主要是針對(duì)急診科、手術(shù)室和各類重癥監(jiān)護(hù)病房的急、重癥患者。危急值的報(bào)告將會(huì)對(duì)危重癥患者進(jìn)行精細(xì)化的監(jiān)管，嚴(yán)格控制院內(nèi)死亡率。目前，“危急值”的上報(bào)在大部分醫(yī)院都較為滯后。

1.1.4 不良醫(yī)療安全事件報(bào)告存在體制障礙 醫(yī)療不良事件報(bào)告，對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保障患者安全都是有益的，但受限于現(xiàn)有體制和社會(huì)環(huán)境的影響，醫(yī)院缺乏主動(dòng)上報(bào)不良事件的動(dòng)力［5］。

1.1.5 新生兒抱錯(cuò)、丟失現(xiàn)象頻發(fā) 社會(huì)上出現(xiàn)了很多新生兒被抱錯(cuò)，甚至丟失的現(xiàn)象，釀成了很多家庭的悲劇。對(duì)于新生兒的抱錯(cuò)、丟失，醫(yī)院難辭其咎，如何防止此類事件的發(fā)生，也變得異常重要。很多醫(yī)院采用了如新生兒掛牌、母嬰同房等措施，但是沒有從根本解決此類問題，反而由此帶來了一些院內(nèi)感染類的衍生問題。

1.2 診療行為無法有效監(jiān)管

1.2.1 不能有效監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員之間溝通的程序和執(zhí)行醫(yī)囑的程序 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行離線或特殊場(chǎng)景的協(xié)作診療活動(dòng)時(shí)，存在口頭或者電話通知醫(yī)囑的情況，這樣無法及時(shí)獲取完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄，同時(shí)也增加了醫(yī)囑正確執(zhí)行的不可確定性。

1.2.2 院內(nèi)感染控制規(guī)范無法嚴(yán)格監(jiān)管 院內(nèi)感染是危害患者安全的重要途徑。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行診療活動(dòng)時(shí)落實(shí)手部衛(wèi)生規(guī)范，使用無菌醫(yī)療器械以及術(shù)后醫(yī)療廢棄物的處理等環(huán)節(jié)都缺乏具體的監(jiān)控方法和工具。

1.2.3 用藥安全規(guī)范執(zhí)行難度大，監(jiān)管困難 用藥安全關(guān)系著患者的生命。而在醫(yī)院范圍內(nèi)，涉及到病區(qū)藥柜管理、高危藥品管理、藥品配伍禁忌管理、重點(diǎn)藥物使用之后的觀察、不良藥物反應(yīng)后的咨詢指導(dǎo)都是用藥安全的保障，而這部分內(nèi)容的管理都存在規(guī)范執(zhí)行難度大，監(jiān)管困難的問題。

1.2.4 護(hù)理規(guī)范實(shí)施細(xì)節(jié)監(jiān)督困難 患者在院內(nèi)的就診過程中，常常會(huì)發(fā)生跌倒、壓瘡等問題，由此而引發(fā)了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的不滿。這些問題一方面取決于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，另外一方面可以通過對(duì)醫(yī)院人力危機(jī)值的監(jiān)控和護(hù)理人員操作規(guī)劃的監(jiān)督來進(jìn)行緩解和規(guī)避，但對(duì)大部分醫(yī)院來說，這些環(huán)節(jié)都是盲點(diǎn)。

1.2.5 患者參與度不足 患者不能及時(shí)、方便參與醫(yī)療安全?；颊呷狈y(tǒng)一的電子病歷和健康檔案的調(diào)閱入口，在診療活動(dòng)中大部分都是被動(dòng)的參與。在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知風(fēng)險(xiǎn)、患者參與手術(shù)部位確認(rèn)、藥物治療的不良反應(yīng)告知、用藥時(shí)查對(duì)、對(duì)患者或家屬提供真實(shí)病情信息、心理疏導(dǎo)等環(huán)節(jié)，缺乏讓患者主動(dòng)參與診療活動(dòng)的工具和方法。

1.3 隱私安全 患者存在隱私安全隱患。隨著信息的爆炸式發(fā)展，信息安全問題引發(fā)的隱私泄露也逐漸引起了社會(huì)的重視?；卺t(yī)療信息的敏感性，醫(yī)院不可避免的面臨著患者隱私安全問題。

2 醫(yī)院信息化應(yīng)對(duì)患者安全的對(duì)策

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息化的應(yīng)用觸角遍布醫(yī)院從停車場(chǎng)到手術(shù)室各個(gè)角落。醫(yī)院的信息化管理不但應(yīng)提升醫(yī)院管理的水平，優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高管理工作效率，也應(yīng)該保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)對(duì)患者安全的挑戰(zhàn)。

2.1 全過程信息化支撐精細(xì)化管理

2.1.1 通過電子患者惟一身份標(biāo)識(shí)和全移動(dòng)保障執(zhí)行零差錯(cuò) 電子身份標(biāo)識(shí)是患者在醫(yī)院的惟一身份標(biāo)識(shí)，載體表現(xiàn)為門診的就診卡和住院的腕帶。通過惟一身份標(biāo)識(shí)和移動(dòng)醫(yī)護(hù)終端，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者的身份進(jìn)行人工與計(jì)算機(jī)雙重管理與控制［6］。對(duì)于門診患者，實(shí)施門診就診卡管理，患者在掛號(hào)、就診、檢查、取藥與交費(fèi)等環(huán)節(jié)，工作人員可以通過讀卡器，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。對(duì)于住院患者，則實(shí)施腕帶條碼標(biāo)識(shí)［7］。當(dāng)病患在辦理住院手續(xù)時(shí)，則自動(dòng)生成與門診卡相同具備患者身份的“條碼腕帶”。工作人員可以通過移動(dòng)終端進(jìn)行條碼識(shí)別，患者的全部診療活動(dòng)都需要進(jìn)行條碼身份驗(yàn)證，在提高效率的同時(shí)，極大避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。

2.1.2 通過數(shù)字化手術(shù)室監(jiān)督手術(shù)安全核查制度及流程 高效手術(shù)排程需要信息化的手段進(jìn)行支撐。通過預(yù)制定手術(shù)執(zhí)行方案，將手術(shù)所有的執(zhí)行環(huán)節(jié)通過信息系統(tǒng)和無菌觸摸終端進(jìn)行環(huán)節(jié)核對(duì)，精細(xì)化管理術(shù)前準(zhǔn)備的全流程，才能真正做到術(shù)前準(zhǔn)備無遺漏。

采集數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)全是成本，展現(xiàn)數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)全是效益。手術(shù)室是醫(yī)院的心臟，是最需要患者所有醫(yī)療相關(guān)信息直觀展現(xiàn)的場(chǎng)所，但手術(shù)室的信息化水平卻普遍較低。通過將先進(jìn)的信息化和多媒體技術(shù)運(yùn)用到手術(shù)室，使得所有手術(shù)相關(guān)人員都能夠?qū)崟r(shí)獲得全部與患者相關(guān)的信息，則可最大限度地降低術(shù)中的低級(jí)錯(cuò)誤［8］。

2.1.3 通過移動(dòng)綜合管理進(jìn)行危急值實(shí)時(shí)管理 急、重癥患者的危急值指標(biāo)主要包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)夥治?、血小板?jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和活性部分凝血活酶時(shí)間等參數(shù)。通過系統(tǒng)將急、重癥患者的“危險(xiǎn)值”第一時(shí)間通過手機(jī)應(yīng)用程序或者短信推送給責(zé)任醫(yī)生和主管領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)正確應(yīng)對(duì)［9］。讓患者得到最佳處置的同時(shí)，也可大大降低醫(yī)院的在院死亡率。

2.1.4 通過電子病歷及質(zhì)控系統(tǒng)提升醫(yī)療安全 電子病歷的價(jià)值不僅僅體現(xiàn)在便捷醫(yī)生的工作，更應(yīng)該體現(xiàn)在保障醫(yī)療質(zhì)量和監(jiān)管醫(yī)療行為。在醫(yī)院內(nèi)部，通過電子病歷的質(zhì)量控制和評(píng)級(jí)，建立不可篡改的機(jī)制，讓所有醫(yī)療行為都處在監(jiān)督下［10］。在區(qū)域范圍內(nèi)，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的建設(shè)階段，加大推廣電子病歷的互聯(lián)互通的應(yīng)用，讓整個(gè)行業(yè)進(jìn)行互相監(jiān)督。當(dāng)然，不良醫(yī)療事件的上報(bào)，并不能簡(jiǎn)單通過信息化進(jìn)行解決，惟有在醫(yī)療體制改革的基礎(chǔ)上，才能真正讓不良醫(yī)療事件無可遁形。

2.1.5 通過射頻識(shí)別進(jìn)行嬰兒防盜 射頻識(shí)別是一種非接觸式的自動(dòng)識(shí)別技術(shù)，識(shí)別系統(tǒng)由閱讀器和電子標(biāo)簽組成，通過射頻信號(hào)自動(dòng)識(shí)別目標(biāo)對(duì)象并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，識(shí)別工作無須人工干預(yù)。根據(jù)識(shí)別設(shè)備，即可及時(shí)跟蹤嬰兒的位置，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。傳感器可以做成多樣式，與相關(guān)設(shè)備儀器使用，可以做到位置一旦非法移動(dòng)，就會(huì)報(bào)警，從而實(shí)時(shí)監(jiān)控新生兒狀況［11］。

2.2 信息化支撐診療行為全監(jiān)管

2.2.1 通過閉環(huán)醫(yī)囑和移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行 在整個(gè)醫(yī)療過程中，將醫(yī)囑從下達(dá)、校對(duì)，到執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)果，實(shí)行全程監(jiān)控，從而有效控制醫(yī)療過程。主要通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)、自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、移動(dòng)醫(yī)療等，做到信息化匹配患者身份、可追溯執(zhí)行后記錄和避免誤操作。移動(dòng)終端在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的應(yīng)用，將會(huì)大大增加醫(yī)護(hù)人員工作的靈活性和及時(shí)性，提升醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全。

2.2.2 引入大數(shù)據(jù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)減輕院內(nèi)感染 傳統(tǒng)的院內(nèi)感染僅能起到事后上報(bào)的功能，在信息化高度發(fā)達(dá)的今天，通過大數(shù)據(jù)的分析和展現(xiàn)，對(duì)潛在院內(nèi)感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)測(cè)，在感染出現(xiàn)之前，就將其扼殺，才是信息化產(chǎn)生的真正價(jià)值。準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)來源于海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和行之有效的操作規(guī)范，就醫(yī)護(hù)人員是否嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生等規(guī)范，可以邀請(qǐng)患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督，并據(jù)此展開績(jī)效考核［12］。

規(guī)范化的管理易感染物資，可在很大程度上減輕院內(nèi)感染的發(fā)生。在醫(yī)療廢物和無菌設(shè)備的管理過程中，通過引入物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)特殊物資進(jìn)行流程的量化管理。每個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)的處理時(shí)間、處理方式等都必須嚴(yán)格按照既定要求執(zhí)行，并記錄所有處理信息，進(jìn)行全程跟蹤。

2.2.3 信息化管理藥品的儲(chǔ)存、使用和效果跟蹤 病區(qū)藥柜的管理，不僅要在物理存放上進(jìn)行規(guī)范，而且在入、出、存和使用流程上也要通過信息化進(jìn)行規(guī)范化管理和監(jiān)督。高危藥品的管理方面，重點(diǎn)在于將使用跟蹤和效果觀察準(zhǔn)確及時(shí)便捷地通報(bào)相關(guān)主管人員。合理使用藥品是保障患者安全的基石，合理用藥系統(tǒng)在處方和醫(yī)囑的入口處進(jìn)行主動(dòng)提醒，從源頭上規(guī)避配伍禁忌。如果不良藥物反應(yīng)發(fā)生后，要及時(shí)進(jìn)行咨詢指導(dǎo)，并將指導(dǎo)意見和后續(xù)的情況在電子病歷中進(jìn)行展現(xiàn)。通過信息化支持規(guī)范藥品管理、輔助合理用藥和不良反應(yīng)持續(xù)跟蹤3個(gè)環(huán)節(jié)，保障實(shí)現(xiàn)用藥安全。

2.2.4 通過績(jī)效考核和護(hù)理精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)護(hù)理監(jiān)控 在院患者跌倒和壓瘡的問題，排除患者本身的因素之外，折射出的是醫(yī)院“護(hù)患比”的不合理和護(hù)理精細(xì)化考核的不到位［13-14］。沒有信息化手段，醫(yī)院的管理者根本無法精確評(píng)估護(hù)士的工作量，更不會(huì)對(duì)醫(yī)院的“人力危機(jī)值”進(jìn)行及時(shí)響應(yīng)，帶來的結(jié)果就是醫(yī)護(hù)人員高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，患者安全得不到保障等一系列的問題。

將護(hù)理工作內(nèi)容的量化，再通過信息化手段的支撐，將護(hù)士所做的所有護(hù)理工作都進(jìn)行記錄，結(jié)合考核指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核。從醫(yī)院管理層面，規(guī)定“在崗護(hù)患比”的紅線，并通過移動(dòng)管理手段，對(duì)各業(yè)務(wù)科室的“在崗護(hù)患比”進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)于護(hù)理工作嚴(yán)重超負(fù)荷的情況，醫(yī)院管理者可以根據(jù)信息系統(tǒng)分析出的“人力危急值”，進(jìn)行及時(shí)的人員補(bǔ)充，從而保障患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.3 通過全自助、全預(yù)約和健康管理鼓勵(lì)患者參與 正如前文提到的，患者無法確信自身安全得到保障是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患矛盾的主要原因之一。只有患者了解了疾病的基本常識(shí)，并參與了診療活動(dòng)的決策，醫(yī)患關(guān)系和患者安全才能從根源上得到保障。

怎么樣通過信息化讓患者參與到診療活動(dòng)中來呢？基本常識(shí)科普和醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查是兩個(gè)抓手，再借助于自助和預(yù)約的平臺(tái)，將患者引入到診療活動(dòng)中來。患者在預(yù)約平臺(tái)上掛號(hào)的同時(shí)，可以了解到病情的基本醫(yī)療方法，檢查項(xiàng)目和資費(fèi)情況。在就診后，可以對(duì)就診的每一個(gè)環(huán)節(jié)分別進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，并且可以根據(jù)自己的健康檔案進(jìn)行健康管理，更進(jìn)一步的促進(jìn)自身安全。對(duì)于醫(yī)院的員工而言，患者具體到每一個(gè)環(huán)節(jié)的滿意度評(píng)價(jià)是其績(jī)效考核的關(guān)鍵指標(biāo)，這樣會(huì)從側(cè)面讓醫(yī)院的員工更注重自己的服務(wù)質(zhì)量，從而提升患者滿意度和保障患者安全。

2.4 內(nèi)監(jiān)外防保障隱私安全 信息化可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的保障患者安全，因此信息化自身的安全性也就更加重要［15］。自“棱鏡門”事件之后，越來越多的人開始關(guān)注網(wǎng)絡(luò)信息安全這個(gè)話題，就醫(yī)院信息特有的敏感性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部都存在安全的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)庫審計(jì)、網(wǎng)絡(luò)安全隔離和防病毒等手段將會(huì)在很大程度保障醫(yī)院數(shù)據(jù)和患者隱私的安全性。

數(shù)據(jù)庫審計(jì)能夠?qū)崟r(shí)記錄數(shù)據(jù)庫活動(dòng)，通過對(duì)用戶訪問數(shù)據(jù)庫行為的記錄、分析和匯報(bào)，幫助用戶事后生成分析報(bào)告、事故追根溯源。對(duì)數(shù)據(jù)庫操作進(jìn)行細(xì)粒度審計(jì)的合規(guī)性管理，加強(qiáng)內(nèi)外部數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)行為記錄，提高數(shù)據(jù)資產(chǎn)安全，并對(duì)數(shù)據(jù)庫遭受到的風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行告警，對(duì)攻擊行為進(jìn)行阻斷。另外，通過使用網(wǎng)絡(luò)病毒殺毒軟件、網(wǎng)絡(luò)安全隔離、內(nèi)容過濾、解決服務(wù)器系統(tǒng)漏洞、解決網(wǎng)絡(luò)安全缺陷及漏洞等方法，阻斷來自于網(wǎng)絡(luò)安全隱患，從而保護(hù)患者隱私。

3 結(jié) 語

信息化技術(shù)革新的步伐很快，也正在改變著我們的生活方式。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員和患者的交流模式也在發(fā)生著變化，信息化已經(jīng)不僅僅是為了提高醫(yī)療效率和保障醫(yī)療質(zhì)量，更是在給患者提供又好又安全的客戶體驗(yàn)。

［1］ Institute of Medicine.To err is human：building a safer health system（1999）［C］.Washington DC：The National Academies Press，1999.

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