兒童微創(chuàng)人工耳蝸植入術的手術護理＊

周 穎，周 靜，李 琦

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，南京210008）

兒童重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾（sensorineural hearing loss）是導致聽力語言殘疾的主要原因，人工耳蝸植入是一種可以幫助聽力殘疾人群恢復聽力和語言交流能力的電子生物裝置［1］。迄今為止，國內外的人工耳蝸手術植入經(jīng)驗表明，人工耳蝸植入治療可以獲得滿意的聽覺言語康復效果［2］。微創(chuàng)、保留殘余聽力的人工耳蝸植入術采用新型的2.5～3.0cm小切口取代傳統(tǒng)的4～6cm大切口，應用皮膚、皮下切口位置錯離技術和小術腔技術，圓窗膜進路插入電極取代傳統(tǒng)的鼓岬打孔法，較傳統(tǒng)手術有較多的優(yōu)勢。隨著微創(chuàng)小兒人工耳蝸植入的迅速增加，也給手術護理提出更高的要求。本組30例患兒全部于全麻下行微創(chuàng)人工耳蝸植入術，經(jīng)過精心的手術護理，順利開機和語言康復，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年12月，本科共為30例重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒實施人工耳蝸植入，其中男19例，女11例，年齡8個月至6歲1個月，平均（16.5±12.2）個月。均為生后聽力篩查未通過，進一步診斷性聽力學檢查診斷為雙側重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾，無嚴重的耳蝸畸形，聽神經(jīng)功能良好，智力發(fā)育良好。病因：遺傳及孕期原因8例（遺傳性聾6例，孕期病毒感染2例），產(chǎn)程原因2例（早產(chǎn)1例，宮內窒息1例），后天致聾7例（大前庭水管綜合征6例，藥物中毒1例），原因不明13例。

1.2 植入電子耳蝸類型 采用奧地利Flex soft系列電極。

1.3 手術方法 距乳頭尖上方5mm，距耳后溝5～10mm縱行切開皮膚2.5～3.0cm，開放乳竇腔－開放面部神經(jīng)隱窩－挑開圓窗膜－固定植入體－植入電極－電極測試－縫合切口－神經(jīng)反應遙測檢測電極。手術平均時間（69.0±10.5）min，術中出血（31.2±12.4）mL。

1.4 護理方法

1.4.1 術前護理

1.4.1.1 術前檢查 包括聽力學檢查、顳骨CT掃描和MRI、血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片檢查等。

1.4.1.2 術前護理培訓 手術醫(yī)生講述有關電子耳蝸的性能，工作原理，微創(chuàng)人工耳蝸植入術的手術要點。微創(chuàng)人工耳蝸植入切口小，術前不需備皮，可以明顯減輕對于患兒的心理影響，此手術方法可以最大程度減少患兒的手術體驗。

1.4.1.3 心理護理 術前要做好患者及家屬的心理疏導工作。多數(shù)患者家屬迫切希望通過手術使患者獲得正常的聽力，但是人工耳蝸并不能完全替代生物體耳蝸，術后聽功能的恢復需要通過長期系統(tǒng)地訓練和學習。所以要告知患者及家屬手術后聽覺言語訓練的長期性和必要性，以取得配合。

嬰幼兒的心理護理和年齡較大的兒童有很大的不同，重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒只能通過視覺和觸覺來感知，手術前護士應給家長及患兒心理上的信心。首先應做好與患兒家長的溝通，掌握患兒日常行為習慣和異常行為習慣，了解患兒習慣動作所代表的需求及所表達的情緒變化?；純捍舐曁淇迺r將其輕輕抱起，用手慢慢的拍他，使患兒產(chǎn)生一種安全感。為患兒做靜脈穿刺前把患兒的小手放在你的手上，治療完畢及時給予表揚、鼓勵性的手勢，伸出大拇指或拍拍手，使患兒增強自信心，產(chǎn)生對你的信任感?；純弘m有聽語障礙，但卻具有敏銳的觀察力，因此護士一定面帶微笑，態(tài)度和藹，多巡視患兒，做一些力所能及的游戲，為患兒創(chuàng)造輕松愉快的康復環(huán)境，消除其恐懼心理，使患兒產(chǎn)生對你的親切感，促進患兒的康復。

聾兒家長的心理負擔更重，對手術的成功與否影響很大，要耐心細致解答他們提出的每一個問題。要向其強調微創(chuàng)手術相對傳統(tǒng)手術切口小、創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少，殘余聽力能夠最大限度地保留，耳蝸內結構最大限度的保留，可以為再植入或今后更為先進的治療方法提供空間。

1.4.1.4 胃腸道準備 為防止在麻醉中嘔吐物誤吸窒息，術前應該禁水4h，禁食6h，并于術前30min遵醫(yī)囑按患兒千克體質量肌肉注射阿托品和苯巴比妥，阿托品減少唾液或胃液的分泌，苯巴比妥起到安定患兒情緒，減輕恐懼心理的作用。

1.4.1.5 感染及出血的預防 為防止術中出血及術后感染在術前1d按醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，術前1～2h靜脈滴注抗生素。術前可以不用備皮，用肥皂水清洗局部頭發(fā)，再用乙醇擦洗2次。

1.4.1.6 做好查對制度 術前接患兒時責任護士、麻醉師、家長三方再次核對患兒的信息，對手術部位確定無誤后，責任護士和麻醉師共同在患者手術交接單上簽字，患兒術后回病室時需再次核對并簽字。

1.4.2 術中手術配合

1.4.2.1 器械準備 ?？谱o士準備耳科常規(guī)手術器械，人工耳蝸植入模型等，術中用藥鹽酸腎上腺素，地塞米松用于內耳減輕水腫，透明質酸鈉滴于圓窗處防止外淋巴液流出［3］。

1.4.2.2 巡回護士配合 術晨巡回護士核對術前準備完成情況，協(xié)助麻醉師實施麻醉。患者去枕術耳向上頭側位，同時注意使用頭圈勿使手術對側耳受壓，雙眼瞼涂金霉素眼膏保護眼角膜。巡回護士協(xié)助洗手護士按無菌操作套好滅菌顯微鏡套，連接好電凝、電鉆、吸引管，并調節(jié)好各儀器的參數(shù)，注意電凝參數(shù)隨止血部位的不同會有調整。術畢繃帶加壓包扎，預防頭部皮瓣血腫形成，減輕術后水腫。麻醉蘇醒過程中，巡回護士在旁守護，嚴防術側受壓，頭部過于激烈運動，待自主呼吸恢復，生命體征穩(wěn)定，與麻醉師一同護送患者至復蘇室并與護士做好交班。

1.4.2.3 洗手護士的術中配合 （1）手術臺上藥物的配備。按醫(yī)囑配制腎上腺素鹽水（0.9%NaCl注射液10mL聯(lián)合腎上腺素2滴），在術耳切口處皮下注射，以減少切口出血。標記手術臺上藥物，以防混淆造成錯誤。（2）熟悉手術程序及精細手術器械使用、保養(yǎng)。篩區(qū)入路部分開放乳突（3.5mm切割鉆頭），乳突皮質保留一骨檐（扁桃體吸引器頭），開放鼓竇入口，打開上鼓室，見砧骨短突，磨薄外耳道后壁（耳科吸引器頭），自面隱窩入路進入（1.8mm金剛砂鉆頭）。3－0可吸收縫線用于固定耳蝸接收器、4－0可吸收縫線與4－0滑線用于皮下縫合。術畢整理器械時，顯微器械、特殊器械和普通器械應分開清洗，以免碰撞損壞器械。

1.4.3 術后護理

1.4.3.1 安全的護理 全麻未清醒前，置患兒去枕平臥，頭偏向健側，給予心電監(jiān)護密切觀察患兒生命體征的變化并保持患兒呼吸道通暢，給予氧氣吸入，備好搶救物品或藥品。微創(chuàng)手術采用獨特的小術腔和電極固定技術，術后4～5h后就可以適當活動，避免頭部劇烈運動，

中耳鼓室通過咽鼓管和鼻咽部想通，告知患兒家長術后鼻腔流出少量鮮血是正?，F(xiàn)象。術后加壓可以避免局部血腫形成，局部應加壓包扎3～4d，如滲出不多可不予更換。微創(chuàng)手術術后疼痛輕微，但是細致周到的生活護理，滿足患兒的要求，創(chuàng)造患兒喜歡的環(huán)境、氣氛、活動等轉移患兒注意力。

1.4.3.2 環(huán)境與飲食 術后保持室內適宜的溫度與濕度，加強室內通風，加強營養(yǎng)，以防感冒引起咽鼓管阻塞，同時感冒打噴嚏增加切口張力而影響手術效果和手術切口的愈合。給予流質或半流質。術后應多飲水，保持大便通暢，防止因為傷口的壓力增高、滲出增多而影響傷口的愈合。

1.4.3.3 創(chuàng)面的護理 注意觀察加壓包扎的壓力是否合適，如過緊或過松應請示醫(yī)生及時調整。每日觀察切口敷料的滲液滲血情況，切口有無紅腫血腫形成，皮膚有無壞死，如有異常及時通知醫(yī)生并配合處理。

1.4.3.4 并發(fā)癥的預防及處理 感染：為防止術后感染術后應遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素3～4d，嚴密觀察切口的變化。面神經(jīng)的損傷：是由于手術時損傷面神經(jīng)所致，術后應觀察患兒是否有口角歪斜，患側眼瞼不能閉合，患側前額皮膚不能皺起，如出現(xiàn)應及時告知醫(yī)師。耳蝸植入術后面肌抽搐：可能為電流通過硬化的骨壁傳導所致面神經(jīng)受刺激，可通過調機關閉相應的電極可能得到解決。眩暈：詢問觀察有無視物旋轉、惡心、嘔吐、耳鳴眼震等癥狀，注意區(qū)分眩暈的性質，觀察眩暈時間及伴發(fā)癥狀。告知患者及家屬術后眩暈是正常反應，短期內會緩慢恢復。

1.4.4 出院指導

1.4.4.1 開機調試 對于選擇術后出院開機調試的，術后1周可以開機調試，術后調試主要是通過外部語言信號處理裝置，利用相關軟件為患者選擇合適的言語編碼策略，設定最利于患者康復的參數(shù)。一般視情況開機后的第1個月內每周調機1次，以后每半個月或1個月調機1次，待聽力穩(wěn)定后調試時間的間隔逐漸延長，最終1年調機1次，由醫(yī)院或植入中心完成。

1.4.4.2 康復訓練 術后語言康復訓練是人工耳蝸植入的一個不可或缺的環(huán)節(jié)［4］。告知家長對人工耳蝸植入結果要有正確的期待值，人工耳蝸的兒童聽覺言語康復，不是一朝一夕能夠實現(xiàn)的，醫(yī)護人員、家長、學校老師必須相互配合，運用正確的方法，堅持持久的訓練才能達到康復的目標，家庭條件允許的可到專門的語言康復中心接受系統(tǒng)的康復訓練［5］。

1.4.4.3 注意事項 由于磁力可作用于電子耳蝸的磁性部分，因此患兒應避免到強磁場及高壓電場中去，不能做核磁共振檢查，指導患者在日后接聽移動電話時應用耳機接聽，平日應穿全棉質衣服，注意維護和保養(yǎng)內植部分，避免潮濕和淋雨，注意及時更換電池，使用中如遇問題應及時來院或與人工耳蝸公司聯(lián)系并處理。

2 結 果

本組30例均為順利植入全部電極，手術過程順利，無較大并發(fā)癥出現(xiàn)，2例患兒（8、12個月）術后出現(xiàn)皮瓣腫脹。術后常規(guī)應用可通過血腦屏障抗生素3～4d預防感染，皮內連續(xù)縫合傷口，術后5d拆線出院。術后1周開機和調試顯示所有電極均能正常工作。

3 討 論

本組30例患兒都是雙側重度－極重度聾，必須行人工耳蝸植入才能使他們獲得說話的能力和機會而回歸主流社會。但是家長和患兒對這樣的手術都存在嚴重的恐懼焦慮的心理，對手術效果信心不足，直接影響患兒圍術期情緒及術后恢復狀況。心理護理不僅是保證手術成功的重要因素，同時也是提高術后言語康復減輕聾兒及家長負性心理影響的重要手段［6］。通過術前與家長進行詳細的思想溝通，向家長說明采用微創(chuàng)人工耳蝸手術的優(yōu)勢，加之人性化的心理護理，充分的術前準備，有效增加了醫(yī)患信任度。

微創(chuàng)人工耳蝸手術切口小，于只需做2.5～3.0cm的切口即可完成手術（常規(guī)手術方式的切口長度4～6cm），符合舒適護理的美學要求［7］。小切口大大減少了出血、縫合針數(shù)及切口的腫脹，術后瘢痕極少。因為切口反應小，外地患者和家長可以選擇出院即開機的流程，減少患者往返麻煩，減輕了患兒的經(jīng)濟負擔。

微創(chuàng)手術并發(fā)癥少給術后護理帶來了便利。有文獻［8］報道，262例人工耳蝸植入術后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，包括1例腦脊液耳漏，2例面神經(jīng)麻痹，1例鼓膜穿孔。輕微的并發(fā)癥包括眩暈嘔吐、切口感染、皮下血腫、一過性面癱等［9］。本組患兒無1例發(fā)生較重并發(fā)癥。良好地手術配合和術后觀察護理對于并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，家長恐慌的消除都有幫助。

本組患兒通過精心的手術護理，特別是耐心細致的心理護理使手術得到家長及患兒的充分配合，手術效果都非常滿意。通過對本組病例患兒的護理充分體會到先進的手術技術和精心的手術護理是手術成功的關鍵。

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