姚宗芹，李光彩，李廣峰，高文獻(xiàn)，楊樹國(guó)，陳 彈

（1.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 276400；2.山東省臨沂水中心醫(yī)院藥劑科 276400；3.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 276400；4.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州215006）

腦鈉肽（BNP）是一種在心室中合成的肽類激素，是在心室壓力增高的情況下由前BNP肽原被酶分解而來(lái)，主要產(chǎn)生部位是心房和心室肌細(xì)胞。BNP近幾年在心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后判定等方面均發(fā)揮著重要的臨床價(jià)值，尤其在心力衰竭（簡(jiǎn)稱：心衰）方面的應(yīng)用更為廣泛，BNP從某種程度上講是心功能分級(jí)的反映，但是筆者在臨床工作中逐漸發(fā)現(xiàn)不同病因引起的心功能不全，在相同心功能分級(jí)時(shí)，血清BNP水平以及BNP對(duì)EF的預(yù)測(cè)性存在差異，此方面相關(guān)文獻(xiàn)亦鮮有報(bào)道，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009～2012年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的心衰患者135例（心衰組），其中男79例，女56例，平均（64.67±12.41）歲。心衰組因病因分為風(fēng)濕性心臟病組22例，高血壓性心臟病組32例，冠心病組30例，擴(kuò)張性心肌病組26例，肥厚性心肌病組25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病因分別為擴(kuò)張性心肌病，風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，肥厚性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、急慢性感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。另選擇同期體檢的健康成年人37例為對(duì)照組，其中男22例，女15例，平均（59.92±7.80）歲。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)測(cè)定 采用AU5400全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯公司），空腹12～14h清晨采肘靜脈血4mL。2 mL用于測(cè)定血清甘油三酯（TG），總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇酯（LDL－C），高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL－C），尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸（UA），高敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）等生化指標(biāo)，留取2mL用于測(cè)定血清中BNP水平。

1.2.2 BNP水平測(cè)定 取肘靜脈血2mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用 Triage B－type natriureticuretic assay儀（美國(guó)Biosite公司）以免疫熒光法測(cè)定BNP濃度，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行操作，其正常值為0～80pg／mL。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 儀器采用SONOS 5500彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philip公司），探頭頻率2.5～4.0MHz。測(cè)定患者的室間隔厚度（IVST），左室后壁厚度（LVPWT），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs），左房?jī)?nèi)徑（LAD），射血分?jǐn)?shù)（EF）。以上操作均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測(cè)量4個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊性兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單相關(guān)分析，考察多因素對(duì)某數(shù)值變量的影響分析采用多元線性逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料的比較 心衰組較對(duì)照組UA、hs－CRP水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001，0.009，P＜0.05）；TC，TG，LDL－C，HDL－C，BUN，Cr水平之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心衰組EF值低于對(duì)照組，LVEDd，LVEDs均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5組不同病因心衰組BNP水平較對(duì)照組水平增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相同NYHA分級(jí)患者中，不同性別之間BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同病因組相同心功能分級(jí)時(shí)BNP水平的比較 心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)患者中，不同病因心衰組BNP水平兩兩之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NYHAⅡ級(jí)患者中，擴(kuò)張性心肌病組BNP水平最高，均高于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NYHAⅢ級(jí)患者中，5組之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NYHAⅣ級(jí)患者中，擴(kuò)張性心肌病組BNP的水平均高于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 相同NYHA分級(jí)不同病因心衰組之間BNP水平比較±s，pg／mL）

表1 相同NYHA分級(jí)不同病因心衰組之間BNP水平比較±s，pg／mL）

組別 NYHAⅠ級(jí) NYHAⅡ級(jí) NYHAⅢ級(jí) NYHAⅣ級(jí)擴(kuò)張性心肌病組 87.50±16.58 387.33±81.33 738.50±118.64 1 477.90±648.20風(fēng)濕性心臟病組 75.67±34.70 116.00±53.74 247.25±118.85 143.40±132.30冠心病組 71.33±57.55 278.83±46.89 489.50±29.83 1 184.50±469.25高血壓性心臟病組 87.52±23.48 197.00±81.79 596.80±56.79 1 183.50±267.40肥厚性心肌病組 74.67±37.00 144.20±60.71 135.75±40.09 225.40±89.76

2.3 不同病因心衰組BNP與EF的相關(guān)性分析 高血壓性心臟病組、冠心病組、擴(kuò)張性心肌病組BNP與EF值呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.701、－0.656、－0.593，P＜0.05）；其中擴(kuò)張性心肌病組BNP與EF值的相關(guān)性最佳（圖1）。風(fēng)濕性心臟病組，肥厚性心肌病組BNP水平與EF值無(wú)明顯相關(guān)性（r＝0.079、0.189，P＞0.05），見表2。

圖1 擴(kuò)張性心肌病心衰組BNP水平與EF之間相關(guān)性

表2 不同病因心衰組BNP水平與EF值的相關(guān)性

2.4 BNP的影響因素分析 BNP表達(dá)與LVEDd，LVEDs，hs－CRP水平呈正相關(guān)（r＝0.682、0.567、0.480，P＜0.05）與LAD有相關(guān)趨勢(shì)，但相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.213，P＞0.05），與其他各生化指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性。

3 討 論

BNP是1988年日本學(xué)者Sudoh等［1］首先分離得到的一種利鈉多肽，因其首先在豬腦中發(fā)現(xiàn)，故名BNP，主要由心室分泌，但心房亦有少量分泌。刺激心肌細(xì)胞合成和分泌BNP的主要因素是容量負(fù)荷增加引起的心室壓力的改變及室壁張力的增加，其是反映心衰的指標(biāo)［2］。

本研究中相同心功能分組中，不同性別之間BNP水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道BNP的參考值女性患者較男性患者顯著增加，且隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的結(jié)果有所不同［3］，可能與樣本量較少、尚缺乏大規(guī)模統(tǒng)計(jì)有關(guān)。本研究中心衰組和對(duì)照組相比，BNP水平升高，且心室腔越大，BNP水平越高，提示BNP主要由心室合成，各種原因?qū)е滦氖邑?fù)荷和心室壁張力改變引起的心肌細(xì)胞牽張刺激其分泌增加，與相關(guān)研究［4］顯示心功能不全患者血清BNP水平顯著增高，并與心衰嚴(yán)重程度及心室高充盈壓力結(jié)果一致［5］。本組研究中，高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、冠心病引起的心功能不全，BNP水平可以較好地反映NYHA分級(jí)，且NYHA分級(jí)越高，BNP水平越高［6］，但是NYHAⅠ級(jí)患者中，患者EF低而BNP可能正常，與相關(guān)結(jié)論一致［7－8］。以上病因引起的心功能不全主要為心肌能力代謝障礙，長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷過(guò)重，最終導(dǎo)致容量負(fù)荷增加引起收縮功能障礙，左室內(nèi)徑增大，室壁張力增加，激活室壁肌細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中少量的BNP前體釋放，且從轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)腦鈉肽基因的mRNA表達(dá)，最終導(dǎo)致血漿BNP水平的增高。NYHAⅡ級(jí)以上每組均為擴(kuò)張性心肌病組BNP水平最高，提示此3組病因中，擴(kuò)張性心肌病收縮功能下降最顯著，并且對(duì)室壁的刺激最重。而風(fēng)濕性心臟病組和肥厚性心肌病組的BNP水平并不能完全反映心功能分級(jí)，與心超EF值之間并不完全負(fù)相關(guān)。歸結(jié)原因，風(fēng)濕性心臟病患者多為瓣膜狹窄為主，或狹窄與關(guān)閉不全并存，兼有收縮功能不全與舒張功能不全，而以舒張功能不全為主，左室舒張末期內(nèi)徑及室壁張力假性正常，因此總體BNP水平高于對(duì)照組，但卻不能很好地反映NYHA分級(jí)。并且其臨床癥狀并不完全由心功能不全引起，其瓣膜本身病變引起的臨床癥狀亦對(duì)心功能分級(jí)產(chǎn)生影響，心功能分級(jí)本身存在一定的主觀誤差性。肥厚性心肌病主要為左室順應(yīng)性降低引起，表現(xiàn)為舒張功能不全，收縮功能尚在正常范圍，因此雖然心功能分級(jí)及血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損，但是用來(lái)反映收縮功能的指標(biāo)BNP或EF值尚在正常范圍內(nèi)。因此，風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病引起的心衰臨床上表現(xiàn)為NYHA分級(jí)、EF值均與BNP的不平行性。

血清BNP水平與心室負(fù)荷程度的改變有著高度的平行性［9］，因此，測(cè)定血清BNP水平，可以方便、準(zhǔn)確地診斷和鑒別診斷心功能不全［10－11］。但是依靠BNP水平評(píng)價(jià)心功能不能按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因心功能不全的病因不同，BNP并不能完全反映心功能不全的情況。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病因區(qū)別對(duì)待EF與BNP反映心功能的情況，對(duì)不同病因引起的心功能不全作出正確診斷，評(píng)估，從而改善心功能不全患者的治療及預(yù)后。EF本身可以估計(jì)其患者的生存率，但是如果該值小于25% ，其預(yù)測(cè)價(jià)值很低［12］，因此結(jié)合BNP水平分病因評(píng)估患者心功能受損情況具有重要的臨床意義。

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