張海巖，顧立群，石 麗，茅聞婧，陳 琳，肖秀麗*

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海201900;2.上海市嘉定區(qū)嘉定中醫(yī)醫(yī)院，上海201900)

肛裂是肛管皮膚全層縱行裂開形成的感染性潰瘍［1］。本病發(fā)病率約為4.12%，占肛腸疾病的第三位［2］。肛裂臨床表現(xiàn)主要為肛門疼痛、便血、便秘［3］。疼痛是肛裂的主要癥狀，表現(xiàn)為便時(shí)撕裂樣疼痛，具有周期性的特點(diǎn)。遷延日久多發(fā)展為陳舊性肛裂，常引起劇痛［4］，需采用手術(shù)治療［5］。

1 肛裂的發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛裂的形成與局部損傷、上皮角化、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣及解剖因素等有關(guān)。肛裂的形成并非由單一因素所致，而是多種因素相互作用的結(jié)果［6］。肛裂的近代概念認(rèn)為肛裂是一缺血性潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴(yán)重不足所致［7］。幾乎所有慢性肛裂均伴有內(nèi)括約肌高張力和高肛壓，內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌壓力增高，內(nèi)括約肌高張力誘發(fā)肛管后中線供血不足，從而使皮膚黏膜層的灌注壓降低，導(dǎo)致缺血性潰瘍，是肛裂的本質(zhì)［8］。

2 肛裂的治療

對(duì)肛裂的治療，人們經(jīng)過長期的研究。隨著對(duì)肛裂病理生理的研究不斷深入，手術(shù)治療在逐漸減少，而更傾向于應(yīng)用藥物保守治療。當(dāng)保守治療效果不佳，遷延日久，多發(fā)展為陳舊性肛裂，常引起劇痛［5］。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往必須采用手術(shù)療法治療［3］。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)治療陳舊性肛裂的術(shù)式手術(shù)切口位置、切斷括約肌組織的范圍、手術(shù)開放或閉合進(jìn)行研究。國內(nèi)學(xué)者還針對(duì)切斷括約肌組織方式改良進(jìn)行研究。各種手術(shù)方法治療的主要目的是緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓力，同時(shí)減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 切口位置 肛裂手術(shù)切口位置對(duì)術(shù)后創(chuàng)面出血、疼痛及愈合時(shí)間有一定的影響。肛裂手術(shù)切口位置有采用后位，也有采用側(cè)位切除者。有研究［9］探討后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療陳舊性肛裂，手術(shù)于肛門后中位切開皮膚，上至齒線上0.5 cm，下至肛緣外3 cm，切斷部分外括約肌皮下部與部分增厚內(nèi)括約肌。試驗(yàn)觀察84例患者，平均住院時(shí)間11.4 d，經(jīng)過2個(gè)月至1年的隨訪，無復(fù)發(fā)。任華丁等［10］研究側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，手術(shù)方法為先行擴(kuò)肛，后于肛門外約0.5 cm截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)處作縱行切口約1 cm長，挑斷括約肌，使緊縮的環(huán)行束完全松解至容納3～4指，修剪陳舊性肛裂邊緣，刮除增生組織。切口全層縫合2針。治療結(jié)果顯示，平均住院時(shí)間7 d，治愈率100%。隨訪3～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。王筑等［11］對(duì)照研究內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)與內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)臨床療效比較，結(jié)果表明，后正中切斷術(shù)組治愈率高于側(cè)方切斷術(shù)組，側(cè)方切斷術(shù)組疼痛程度低于后正中切斷術(shù)組，側(cè)方切斷術(shù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于后正中切斷術(shù)。

2.2 切斷肌組織的范圍 陳舊性肛裂手術(shù)切斷括約肌的范圍不僅與創(chuàng)面疼痛、愈合時(shí)間有關(guān)，如果切除不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致大便失禁、尿失禁。Magdy M.A.等［12］研究陳舊性肛裂患者內(nèi)括約肌切斷范圍與大便失禁發(fā)生的關(guān)系，前瞻隨機(jī)對(duì)照研究傳統(tǒng)側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)與保守內(nèi)括約肌切斷術(shù)術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛、愈合時(shí)間及大便失禁情況。傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切斷術(shù)括約肌切斷范圍達(dá)到齒線處，保守內(nèi)括約肌切斷術(shù)在肛裂裂口處或裂口下方切斷括約肌。研究認(rèn)為內(nèi)括約肌切斷術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的大便失禁不常見。齒線處切斷括約肌較肛裂裂口處切斷括約肌疼痛減輕的更快，肛裂愈合的更快，但是齒線處切斷括約肌與明顯的術(shù)后大便失禁有關(guān)。Murd-Regadas S M等［13］認(rèn)為括約肌切除的范圍及長度的多少與手術(shù)尿失禁有關(guān)，對(duì)此在三維超聲引導(dǎo)下，研究了女性肛裂患者行括約肌切除術(shù)長度及范圍的安全性，結(jié)果表明:女性患者括約肌切除術(shù)小于25%并且長度小于1 cm是安全的。

2.3 開放式手術(shù)與閉式手術(shù) 內(nèi)括約肌切斷術(shù)仍是治療陳舊性肛裂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但仍存在感染、出血與大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。Gyong-Suk K［14］研究側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)術(shù)后創(chuàng)面縫合與開放2種術(shù)式在術(shù)后近期與遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率情況。研究中2組患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)，一組患者創(chuàng)面縫合，而另一組患者創(chuàng)面開放。結(jié)果2組患者肛裂愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。創(chuàng)面閉合組較創(chuàng)面開放組疼痛輕、術(shù)后感染發(fā)生率低、術(shù)后暫時(shí)性的大便失禁率發(fā)生率低。切口縫合的側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)在早期創(chuàng)面愈合中有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。徐建平［15］研究閉式和開放式內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)治療陳舊性肛裂療效，其研究結(jié)果認(rèn)為閉式側(cè)切術(shù)也能較好降低內(nèi)括約肌張力，創(chuàng)口小愈合快，術(shù)后瘢痕小，不會(huì)破壞肛門形態(tài)，由于創(chuàng)面較小，術(shù)后疼痛較輕。由于閉式組的切口較小，創(chuàng)面引流較差，因此如果感染，易形成膿腫。

3 結(jié)論

內(nèi)括約肌切斷術(shù)式手術(shù)中切口位置的爭議多集中在后位與側(cè)位，而后者在臨床應(yīng)用較多，側(cè)位避開后正中(Minor三角)，避免了后位供血不良愈合遲緩，鎖孔畸形的弊端。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面縫合與否形成了開放式手術(shù)與閉式手術(shù)，創(chuàng)面縫合與否與術(shù)后創(chuàng)面感染、術(shù)后疼痛及肛裂愈合有關(guān)，認(rèn)為開放性創(chuàng)面可減少創(chuàng)面感染概率，而對(duì)于術(shù)后疼痛閉合式術(shù)式更好，針對(duì)肛門松解的效果，存在切斷肌長度及范圍的爭議，國內(nèi)內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂導(dǎo)致大便失禁報(bào)道少見。國外對(duì)于內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂導(dǎo)致大便失禁見諸報(bào)道，可能與人種差異以及手術(shù)差異相關(guān)。目前，內(nèi)括約肌切斷術(shù)仍是肛裂手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［16］，國外研究［17］表明，內(nèi)括約肌切除術(shù)治療肛裂仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長期隨訪觀察。

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