許華玲

(廈門大學附屬成功醫(yī)院 解放軍一七四醫(yī)院，福建廈門361000)

微型手術(shù)剪在中隔子宮切除中的應(yīng)用

許華玲

(廈門大學附屬成功醫(yī)院 解放軍一七四醫(yī)院，福建廈門361000)

目的 觀察宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除中隔子宮術(shù)后輔助人工周期預(yù)防術(shù)后宮腔黏連的臨床效果。方法 將210例中隔子宮患者(完全型中隔子宮2例)，隨機分為對照組105例(包括2例完全型中隔子宮)，行宮腔鏡下中隔子宮電切術(shù)，術(shù)后輔助人工周期;試驗組105例，行宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除中隔子宮，術(shù)后輔助人工周期;術(shù)后均隨訪3個月，記錄術(shù)后1個月宮腔黏連情況及術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜覆蓋情況。結(jié)果 術(shù)后復查宮腔鏡，試驗組宮腔黏連明顯減少且子宮內(nèi)膜恢復良好，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除子宮中隔術(shù)后輔助人工周期，可預(yù)防宮腔黏連，恢復子宮內(nèi)膜，提高受孕率。

微型手術(shù)剪;中隔子宮;宮腔鏡;人工周期;宮腔黏連

中隔子宮是雙側(cè)副中腎管融合后，中隔吸收過程中某一環(huán)節(jié)受阻而形成，常導致妊娠失敗，是臨床最為常見的女性生殖道畸形，占子宮發(fā)育異常者的75%左右［1］。中隔子宮可引起不孕或反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)率均高于正常孕婦［2］。這可能是因為中隔組織表面被覆內(nèi)膜的雌孕激素受體明顯減少，對雌激素反應(yīng)能力下降，中隔被覆內(nèi)膜的生長周期與宮腔內(nèi)膜不同步，中隔組織中結(jié)締組織成分及血管分布稀疏，導致孕卵著床處蛻膜化不完全、胎盤形成不良及其肌纖維組織成分較多并相互交織，可能引起不協(xié)調(diào)的子宮收縮，造成反復流產(chǎn)及早產(chǎn)［3-5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用我院2012年1月—2013年6月期間經(jīng)子宮輸卵管碘油造影(HSG)、超聲檢查、宮腔鏡檢查下明確中隔子宮患者210例(其中2例完全型中隔子宮)。隨機分為對照組105例(包括2例完全型中隔子宮)，行宮腔鏡下中隔子宮電切術(shù)，術(shù)后輔助人工周期治療;試驗組105例，行宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除中隔子宮，術(shù)后輔助人工周期。

1.2 術(shù)前準備 擬行中隔子宮切除或分離的患者，術(shù)前應(yīng)對夫妻雙方影響妊娠的相關(guān)因素進行評估。術(shù)前行白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血指標等手術(shù)前相關(guān)檢查無異常。術(shù)前禁食、水6 h。

1.3 手術(shù)器械 宮腔鏡使用可旋轉(zhuǎn)電切鏡，膨?qū)m壓力設(shè)為80～100 mmHg，灌流液速度為260 mL/min，手術(shù)用日本Olympus公司生產(chǎn)的415 mm連續(xù)灌流宮腔檢查鏡及24～27 F被動式連續(xù)灌流步驟按不同病變、指征及目的進行。術(shù)中監(jiān)導用超聲儀:Aloku 210實時線陣超聲儀，探頭頻率3.5 MHz。

1.4 術(shù)中監(jiān)護 術(shù)前根據(jù)中隔的長度，選擇麻醉方式如氣管內(nèi)全身麻醉或單純靜脈麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度，嚴格記錄液體的出入量，準備隨時搶救需要的藥物。

1.5 手術(shù)方法 所有病例手術(shù)時均在超聲監(jiān)護下實施。行宮腔鏡下子宮中隔電切術(shù)者，術(shù)前6 h陰道放置卡前列酯栓軟化宮頸以擴張宮頸口。宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除中隔子宮，微型手術(shù)剪自宮腔鏡操作孔進入行中隔切除，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)出血，立即停止手術(shù)，予縮宮素肌肉注射，促進子宮收縮，同時排除是否子宮穿孔。

1.6 術(shù)后處理及隨訪 所有患者常規(guī)術(shù)后使用抗生素，以減少子宮腔內(nèi)黏連及預(yù)防生殖道上行感染或隱匿性盆腔炎的發(fā)生。術(shù)后均使用人工周期，對照組患者術(shù)后給予口服人工周期治療，試驗組術(shù)后陰道流血減少后立即行吩嗎通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片)陰道上藥連用28 d。術(shù)后1個月行宮腔鏡檢查，記錄包括宮腔鏡下宮腔形態(tài)及宮腔黏連發(fā)生情況、子宮內(nèi)膜覆蓋情況。術(shù)后3個月于月經(jīng)第10天行經(jīng)陰道超聲檢查了解子宮內(nèi)膜情況。

1.7 評價標準 宮腔黏連按內(nèi)鏡學分型標準［6］。輕度:累及宮腔＜1/4，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見;中度:累及宮腔1/4～3/4，僅黏連形成，無宮壁枯著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖:重度:累及宮腔＞3/4，宮壁黏著或黏連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.7.1 評價子宮內(nèi)膜情況 目前，有研究［7］認為，子宮內(nèi)膜厚者相對于薄者，其臨床妊娠率、活產(chǎn)率或者繼續(xù)妊娠率均明顯提高。通過B超測量子宮內(nèi)膜厚度可以反映內(nèi)膜增殖情況，是臨床判斷內(nèi)膜狀態(tài)必不可少的條件。一般認為，超聲下月經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為1～4 mm、增殖中期為4～8 mm、增殖晚期為8～14 mm、分泌期為7～14 mm［8］。以不孕不育的觀點分析，子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm，妊娠的可能性極低，胚胎植入的關(guān)鍵前提是子宮內(nèi)膜厚度至少要達到7～8 mm［9］。

1.7.2 統(tǒng)計學方法 采用 χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

210例均順利完成手術(shù)，無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷及水中毒等并發(fā)癥。采用宮腔鏡下微型剪切除中隔子宮術(shù)后輔助人工周期治療取得較滿意效果，2組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。2.1 2組術(shù)后1月宮腔黏連情況比較 見表1。

表1 2組術(shù)后1個月宮腔黏連情況比較(n=105)例(%)

2.2 術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜情況 取月經(jīng)第12～13天，經(jīng)陰道超聲檢查了解內(nèi)膜情況，以內(nèi)膜厚8 mm為標準(有的內(nèi)膜雖然達到8 mm，但內(nèi)膜連續(xù)性不好)。見表2。

表2 術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜情況比較(n=105) 例

3 討論

中隔子宮切除不僅可以消除胚胎不適宜的種植部位，而且可能通過促進中隔基底部相連組織血管再生，恢復內(nèi)膜功能，擴大宮腔，明顯改善妊娠結(jié)局。宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)(TCRS)以其安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢已成為治療中隔子宮的標準術(shù)式，術(shù)后可極大改善生殖預(yù)后。但目前術(shù)后宮腔黏連是影響宮腔鏡電切術(shù)后療效主要因素［10-11］，也是臨床治療的棘手問題。宮腔黏連程度主要取決于子宮內(nèi)膜基底層的損傷程度。損傷程度輕，解除宮腔黏連后，不僅可以恢復月經(jīng)量，還可妊娠，甚至正常分娩。損傷程度重，僅可不同程度增加月經(jīng)量、減輕腹痛，嚴重損傷及合并子宮腺肌病者術(shù)后還易復發(fā)。

研究顯示，吩嗎通作為微粒化雌二醇，其陰道吸收效果較好。因此采用宮腔鏡下微型手術(shù)剪切除中隔子宮，術(shù)后給予吩嗎通陰道上藥，防止術(shù)后宮腔黏連、子宮內(nèi)膜覆蓋情況明顯優(yōu)于對照組，說明微型手術(shù)剪切除中隔子宮聯(lián)合吩嗎通對預(yù)防宮腔黏連、子宮內(nèi)膜修復起到關(guān)鍵性作用。

宮腔鏡中隔子宮切除或分離手術(shù)，不破壞子宮肌壁的完整性，宮腔創(chuàng)面的組織修復約在術(shù)后的2～3個月完成，顯著縮短術(shù)后需要避孕等待子宮修復至妊娠的時間，通常于手術(shù)后3個月即可妊娠。臨床研究表明，宮腔鏡下中隔子宮切除或分離后明顯提高受孕率，降低自然流產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，術(shù)后妊娠的孕婦與正常孕婦具有相同的妊娠結(jié)局。

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［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1434.

［2］Goldenberg M，Sivan E，Shambi Z，et al.Reprodu ctive out comefollowing hysteroscop icmanagem ent of intrauterine septum and adhesions［J］.Hum Rep rod，1995，10:662-665.

［3］Dabirashrafi H，Bahadori M，Mohammad K，et al.Septate uterus:new idea on the histologic features of the septum in this abnormal u-terus［J］.Am J Obset Gynecol，1995，171(1 Pt 1):105-107.

［4］Luigi F，Dorella F，Stefano B，et al.Ultrastructural aspects of en-dometrium in infertile women with septate utetus［J］.Fertil Steril，1996，65(4):750-752.

［5］Hickok OR.Hysteroscopic treatment of the uterine septum:a clini-cian's experience［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，182(6):1414-1420.

［6］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:107.

［7］Zhang X，Chen C H，Confino E，et al.Increased endometrialthickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer［J］.Fertil Steril，2005，83(2):336-340.

［8］Grow D R，Iromloo K.Oral contraceptives maintain a very thin endometrium before operative hysteroscopy［J］.FertilSteril，2006，85(1):204-207.

［9］Schild R L，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，anduterine artery blood flow［J］.Fertil Steril，2001，75(2):361-366.

［10］李雷，孫愛軍.宮腔黏連的診治進展［J］.生殖醫(yī)學雜志，2011，20(1):63-67.

［11］李紅霞，柳曉春，左越.超聲全程監(jiān)測宮腔鏡電切術(shù)304例分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(1):58-59.

The application of microscissors to uterine septum excision

XU Hualing
(Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University，The 174 th Hospital of PLA，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian Province，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of microscissors on uterine septum excision under hysteroscope followed by artificial cycle for preventing intrauterine adhesion after the surgery.Methods210 patients with uterine septum(including two cases with complete uterine septum)were randomly divided into control group and trial group(105 cases in eachgroup，2 cases with complete uterine septum in the control group).Patients in the control group received uterine septum electrotomy under hysteroscope assisted by artificial cycle after the surgery.Patients in the trial group received uterine septum excision with micro scissors under hysteroscope followed by artificial cycle after the surgery.Patients in both groups were followed up for three months;the state of intrauterine adhesion one month after the surgery and the state of endometrial coverage three months after the surgery were recorded.ResultsHysteroscopy re-performance after uterine septum excision with microscissors under hysteroscope followed by artificial cycle treatment revealed thatthe intrauterine adhesion was obviously reduced and the endometrium recovered well.ConclusionUterine septum excision with microscissors under hysteroscope followed by artificial cycle for preventing intrauterine adhesion is safe and effective.

Key words:microscissors;hysteroscope;uterine septum;artificial cycle;intrauterine adhesion

R271.9

A

2095－6258(2014)03－0532－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.03.060

許華玲(1982－)，女，大學本科，住院醫(yī)師。研究方向:臨床醫(yī)學。

(

2014－03－06)