老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

老年患者由于基礎(chǔ)疾病多, 免疫力低下及呼吸功能減退等原因,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的發(fā)生率很高。有研究表明,老年患者HAP是僅次于尿路感染的第2位常見(jiàn)的醫(yī)院感染,其發(fā)病率為58.8%,明顯高于年輕人的44%[1],HAP已成為老年患者死亡的重要原因之一。為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,減少HAP 的發(fā)生,本文回顧分析了我科60例老年患者,分析其發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素,以期為臨床預(yù)防與控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院2007年8月至2012年8月確診為HAP的30例老年患者為研究組,年齡65～92歲,平均(76.4±6.53)歲。隨機(jī)選擇同期住院的未發(fā)生HAP的30例老年患者為對(duì)照組,年齡62～88歲,平均(73.3±6.45)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》,診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛; (2)發(fā)熱; (3)肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音; (4)WBC>10×109/L 或<4×109/L, 伴或不伴核左移; (5)X線胸片顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4 項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),且符合入院時(shí)不存在也不處于感染潛伏期,入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染即診斷為HAP。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法,根據(jù)病史收集以下臨床資料:(1)一般資料:包括性別、年齡、HAP發(fā)生的時(shí)間(以d表示)。(2)基礎(chǔ)疾病:包括糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心、腦血管疾病。(3)血清白蛋白(Alb),Alb<30 g/L為白蛋白偏低。(4)侵襲性操作:包括留置胃管、動(dòng)靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管(切開(kāi))等時(shí)間。(5)藥物使用包括糖皮質(zhì)激素、抑酸藥物、廣譜抗菌藥物等。(6)是否入住ICU、吸煙情況。

2 結(jié)果

2.1 HAP病原菌分布 病例組中30例,留取痰標(biāo)本培養(yǎng),共檢出病原菌46株。其中鮑曼不動(dòng)桿菌8株(17.3%),金黃色葡萄球菌6株(13.0%),銅綠假單胞菌12株(26.1%),見(jiàn)表1。

表1 HAP病原菌的構(gòu)成(n,%)

2.2 老年HAP患者危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示,2組心血管疾病、腦血管疾病、使用抑酸劑、使用激素、廣譜抗生素應(yīng)用、侵入性操作時(shí)間、入住ICU時(shí)間等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 HAP危險(xiǎn)因素的單因素分析(n=30)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 HAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及具有專業(yè)意義的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析,采用逐步向前法。研究結(jié)果顯示腦血管疾病、使用抑酸劑、留置胃管時(shí)間長(zhǎng)、白蛋白水平偏低是老年HAP患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 HAP患者多因素的非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

有調(diào)查顯示,在238例老年患者醫(yī)院感染部位分布中,下呼吸道感染占56.72%[2]。老年患者生理反射遲鈍,營(yíng)養(yǎng)不良明顯,免疫功能低下,機(jī)體抵抗力明顯減弱,是HAP的易感人群,而且老年HAP患者病情易迅速加重,治療困難,病死率高。

本組資料表明,革蘭陰性桿菌是HAP主要病原菌,其次是革蘭陽(yáng)性菌和真菌。這與文獻(xiàn)報(bào)道相似,醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性菌為主。在病原菌分布上,主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白菌及金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等,因此治療HAP應(yīng)主要針對(duì)革蘭陰性菌,同時(shí)兼顧革蘭陽(yáng)性菌。

本研究發(fā)現(xiàn),老年患者患有基礎(chǔ)疾病與HAP的發(fā)生密切相關(guān)。隨著年齡增加,老年患者合并有糖尿病、惡性腫瘤、COPD、心腦血管疾病等可造成患者防御機(jī)制的破壞,增加了發(fā)生HAP的危險(xiǎn)性。在單因素分析中,研究組中患者呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及腦血管病的暴露比明顯高于對(duì)照組,進(jìn)一步根據(jù)多因素回歸分析提示,腦血管疾病是老年患者發(fā)生HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有資料顯示,腦卒中患者HAP發(fā)生率為26.7%[3],卒中患者由于吞咽反射減弱,易出現(xiàn)飲水嗆咳,部分患者需要留置胃管鼻飼飲食,且常出現(xiàn)鼻飼食物反流,長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良等是造成腦卒中患者易出現(xiàn)HAP的主要原因;伴有昏迷的患者機(jī)體防御能力低下,支氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或抑制,再加上護(hù)理不當(dāng),易引起肺部感染,與我們的研究結(jié)果相吻合。

李偉等[4]報(bào)道,低Alb血癥是老年患者多重耐藥細(xì)菌性肺炎發(fā)生的并發(fā)癥,另有報(bào)道表明低Alb血癥的老年患者的HAP發(fā)生率是正常Alb水平老年患者的12倍[5]。本研究結(jié)果顯示Alb水平偏低是老年HAP患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Alb是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)指標(biāo),因此Alb水平較低時(shí)提示患者營(yíng)養(yǎng)不良,易繼發(fā)HAP。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也證明,及時(shí)糾正低蛋白血癥可縮短HAP老年患者的痊愈時(shí)間,促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。

Eom等[6]檢索各大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)多個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論,使用質(zhì)子泵抑制劑和抗組胺2受體拮抗劑的人群肺炎的整體風(fēng)險(xiǎn)較高。這與本研究的結(jié)果相似,提示應(yīng)用抑酸劑為老年HAP患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其主要機(jī)制可能為使用抗酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血,使得胃液酸度顯著降低,胃腔成為致病菌,尤其是革蘭陰性桿菌重要的集中地,胃腔細(xì)菌可遷移定植于口腔、氣管部位,從而引發(fā)肺炎。

丁翊等[7]研究顯示,留置鼻胃管并不增加老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果提示留置胃管是老年患者發(fā)生HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,分析原因可能與護(hù)理技巧有關(guān)系。老年患者因吞咽功能下降易導(dǎo)致反流,從而發(fā)生吸入性肺炎,鼻飼時(shí)應(yīng)注意抬高床頭,少食多餐,輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)減慢速度,預(yù)防反流,從而減少HAP的發(fā)生。

由于老年患者HAP發(fā)病率和病死率均高,因此我們應(yīng)采取綜合性預(yù)防和治療措施,從而減少HAP的發(fā)生。

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