張桂菊,鄭業(yè)棟,沈小嵐,房艷艷
便秘是指大便干燥堅(jiān)硬、秘結(jié)不通、排便次數(shù)減少、間隔時(shí)間延長或便意頻而排出困難的一種病證。既可作為一種獨(dú)立的疾病,也可繼發(fā)于其他疾病的過程中,任何年齡一年四季均可發(fā)病。近年來,隨著社會(huì)的發(fā)展,膳食結(jié)構(gòu)(進(jìn)食含纖維素食物較少)、生活方式、環(huán)境、心理等因素造成了兒童排便習(xí)慣的改變,本病呈現(xiàn)日漸增多趨勢。西方國家對小兒便秘進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示,小兒便秘發(fā)生率為3%~8%,并提出其發(fā)生原因可能與飲食因素、排便習(xí)慣、遺傳因素、精神因素、體質(zhì)因素等有關(guān)[1]。從20世紀(jì)80年代起,有關(guān)小兒便秘報(bào)道在歐美一些國家開始逐漸增多,并引起了足夠重視,并專門成立了兒童便秘處理中心(BMC)[2]。便秘日久,常常會(huì)引起其他癥狀,部分患兒由于腑氣不通,濁氣不降,可引起腹脹,甚至腹痛、頭暈、食欲減退、睡眠不安等。在便秘的治療上,西醫(yī)廣泛采用了物理、藥物、心理誘導(dǎo)等多種方法[3],但治療效果并不理想。近年來許多專家對中醫(yī)、中藥以辨證論治為指導(dǎo),針對便秘病因?qū)ΠY用藥治療小兒便秘方面進(jìn)行了大量的研究,取得了較好的臨床效果。
1.1 臨床資料 60例均來自2012-05/2013-01山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門診,按隨機(jī)數(shù)字表法將所觀察病例分成兩組,即觀察組(麻子仁丸加味組)30例,對照組(乳果糖口服液組)30例。觀察組中男14例,女16例;年齡1~8歲21例,9~14歲9例,平均(6.17±3.96)歲。對照組中男12例,女18例;年齡1~8歲22例,9~14歲8例,平均(5.93±3.62)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年洛杉磯國際會(huì)議制定的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。
1.2.3 癥狀體征量化標(biāo)準(zhǔn) 參照國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[6]進(jìn)行治療前后量化評分,主癥根據(jù)病情輕、中、重的不同分別計(jì)2、4、6分,次癥根據(jù)病情輕、中、重的不同分別計(jì)1、2、3分。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合便秘西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患兒年齡1~14歲;(3)家長知情同意。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、乙狀結(jié)腸冗長癥、克隆氏病、結(jié)腸息肉、肛門狹窄、肛裂、腸結(jié)核等)所致腸道狹窄引起者。
1.5 治療方法 觀察組選用麻子仁丸加味:麻子仁18 g,白芍、炒枳實(shí)、厚樸、炒杏仁各9 g,熟大黃6 g,瓜蔞仁24 g,生白術(shù)30 g。其中口干舌燥,津液耗傷者,加生地、沙參各6~12 g、麥冬9~15 g、玄參6~9 g;肺熱、肺燥下移大腸者,加黃芩3~9 g、知母6~12 g;腹脹者,加萊菔子12~18 g、青皮3~6 g;腹痛者,加廣木香3~6 g、延胡索6~12 g。6~14歲患兒水煎200 mL分兩次早晚分服;1~3歲1/3用量;~6歲1/2用量。1周為1個(gè)療程,共觀察2個(gè)療程。對照組采用乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥)。用法用量:3歲以下起始劑量5 mL/d,維持劑量5 mL/d;3~6歲起始劑量每日5~10 mL,維持劑量每日5~10 mL;7~14歲起始劑量每日15 mL,維持劑量每日10 mL;每日清晨頓服。治療過程中可根據(jù)患兒情況酌情增減劑量,若劑量過大出現(xiàn)稀便則減量,1周為1個(gè)療程。兩組均治療2個(gè)療程。服藥后第1、2周末隨訪觀察,記錄排便時(shí)間、糞便性狀建立臨床癥狀觀察表。詳細(xì)記錄患兒的癥狀、體征積分,兩組均以治療7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,在治療過程中病情痊愈的患兒需繼續(xù)完成療程鞏固療效。所有患兒在治療的第1、2周末返回門診觀察、記錄、評估藥物療效和病情變化以及藥物的安全性。將觀察記錄所得治療前后資料進(jìn)行匯總、復(fù)核、整理、編碼。
1.6 觀察指標(biāo) 治療前后大便的質(zhì)地、排便間隔、排便時(shí)的難易程度以及其他伴隨癥狀、體征的變化及療效積分、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的關(guān)于便秘的療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]。(1)治愈:大便通暢,質(zhì)地適中,每日1次;(2)顯效:大便質(zhì)地明顯改善,排便時(shí)間較之前縮短2/3,1~2 d 1次;(3)有效:大便略干,排便時(shí)間較之前縮短1/3,大便2 d 1次;(4)無效:大便干結(jié)無變化。
1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組綜合療效比較 見表1。
表1 兩組綜合療效的比較 [n(%),n=30]
表1結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組癥狀體征積分改善比較 見表2。
表2 兩組癥狀體征積分改善比較±s,分)
表2結(jié)果顯示,兩組患兒在大便性狀、排便次數(shù)、排便難易度、每次排便時(shí)間、腹痛腹脹、肛門墜脹、肛裂便血、面紅身熱、口舌生瘡、口干口臭、小便短赤以及飲食量方面的積分比較,均較治療前積分減少(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明麻子仁丸加味和乳果糖口服液治療胃腸燥熱型小兒便秘均有效。但治療后兩組組間比較患兒在大便性狀、排便次數(shù)與腹痛腹脹、小便短赤方面的積分比較,觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 兩組患兒治療前后癥狀體征積分比較 見表3。
表3 兩組患兒治療前后主次癥狀及總積分比較±s,分)
表3結(jié)果顯示,通過組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn),觀察組與對照組在主、次癥積分和總積分改善方面均有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明麻子仁丸加味與乳果糖口服液均能有效的改善兩組患兒各項(xiàng)癥狀體征;通過組間比較發(fā)現(xiàn),觀察組與對照組在主、次癥、總積分方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明麻子仁丸加味治療胃腸燥熱型小兒便秘優(yōu)于對照組。
2.4 兩組患兒治療結(jié)束后兩周復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為10.0%;對照組復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)率33.3%。提示觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.5 不良反應(yīng) 兩組患兒在治療過程中除個(gè)別患兒在服藥過程中出現(xiàn)輕微惡心、腹部不適外,其余未見明顯不良反應(yīng)。
小兒便秘是兒科臨床常見疾病,隨著社會(huì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變,本病發(fā)病率呈上升趨勢,主要原因是飲食因素、情志因素、燥熱內(nèi)結(jié)、正虛因素?;静±頇C(jī)制為大腸傳導(dǎo)功能失常,糞便在結(jié)腸內(nèi)滯留時(shí)間過長,糞便干燥或堅(jiān)硬所致。臨床上常分為寒熱虛實(shí),以潤腸通便為治療大法,針對不同的病因可采用消積、增液潤燥、理肺、健脾、疏肝、益腎等治本之法。早在《內(nèi)經(jīng)》中已認(rèn)識(shí)到便秘與脾胃受寒、腸中有熱等有關(guān),如《素問·厥論》曰:“太陰之厥,則腹?jié)M嗔脹,后不利?!薄端貑枴づe痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通矣?!薄夺t(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為“實(shí)閉、虛閉、熱閉、冷閉”四種類型?!吨T病源候論·大便不通候》:“小兒大便不通者,臟腑有熱,乘于大腸故也。脾胃為水谷之海,水谷之精華化為血?dú)?,其糟粕行于大腸。若三焦五臟不調(diào)和,熱氣歸于大腸,熱實(shí),故大便燥澀不通也?!睆奈迮K辨證的角度分析,便秘的病位雖然在大腸,系大腸傳導(dǎo)功能失常,但常與脾胃肺肝腎等功能失調(diào)密切有關(guān)。
麻子仁丸原方出自漢代張仲景《傷寒論》主治“脾約證”證見大便秘結(jié),小便數(shù),脘腹脹滿,舌苔微黃。功用:潤腸瀉熱,行氣通便。病理機(jī)制系胃腸中燥熱,脾津不足所致。脾主為胃行其津液,今胃腸燥熱,脾被熱邪約束,脾不能為胃行其津液,于是津液不能輸布,所以胃腸燥熱傷津,腸失濡潤,故大便秘結(jié)。麻子仁,潤腸通便,《藥品化義》曰:“麻子仁,能潤腸,體潤能去燥,專利大腸氣結(jié)便閉”。大黃瀉下積滯,清熱瀉火,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“大黃味苦性寒,主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟?!毙尤剩箍绕酱?,潤腸通便,《藥性論》描述“治胸痹不通,心下急滿痛,除心腹煩悶,亦療久病大腸燥結(jié)不利”。瓜蔞仁,清熱化痰,寬胸散結(jié),潤燥通便,《本草便讀》云:“專攻降氣……能潤大腸,故大腸氣秘者可用”。枳實(shí),破氣消痞、化痰消積,《藥品化義》:記載“枳實(shí)專泄胃實(shí),開導(dǎo)堅(jiān)結(jié),故主中脘以治血分,療臍腹間實(shí)滿,消痰癖,逐宿食,破結(jié)胸,通便閉,非此不能也?!焙駱悖餄?,行氣,平喘,消積,《醫(yī)宗必讀》中曰:“辛能散風(fēng)邪,溫可解寒氣,下氣消痰,去實(shí)滿而寬膨,溫胃和中,潤腸腹而止痛。”白芍,具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。生白術(shù)益氣健脾,潤腸通便,《王旭高·醫(yī)書六種》曰:“白術(shù)生腸胃之津液,大便硬是腸胃之津液干枯,故加白術(shù)?!卑仔g(shù)補(bǔ)而不滯,能走能守,重用生白術(shù)治療便秘可潤腸通便,通而不傷陰,補(bǔ)脾氣而不燥。1978年魏龍?bào)J老中醫(yī)介紹大劑量生白術(shù)治療便秘有效[7],始引起學(xué)者重視。魏志軍等[8]設(shè)觀察組、對照組各36例便秘患者,觀察組重用生白術(shù)治療,總有效率為97.2%,與對照組不加用生白術(shù)的有效率86.1%比較,明顯優(yōu)于對照組。全方重用麻子仁,取其質(zhì)潤多脂,潤腸通便為君藥。大黃苦寒,瀉熱通便,杏仁利肺降氣,潤腸通便,瓜蔞仁寬胸散結(jié),潤燥通便,白芍養(yǎng)陰斂津,柔肝理脾,生白術(shù)益氣健脾,潤腸通便共為臣藥。厚樸行氣除滿,枳實(shí)行氣開痞,使氣行則大便得下,用以為佐。綜觀全方,補(bǔ)脾益氣,補(bǔ)而不滯,氣行便通;潤腸通便與攻下積熱并行,組成攻潤相合之劑,使津液充足,積熱得下,腑氣得通。
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(收稿日期:2014-01-04)