張惠英，井淑艷,陳偉彬

(唐山市河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的器官病變。近年來，我國(guó)無癥狀性冠心病的發(fā)病年齡日趨年輕化，發(fā)病率亦逐年增加，因此盡早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榕R床提供預(yù)防及治療方案具有十分重要的意義。256層螺旋CT(256-slice spiral CT，256MSCT)空間分辨率及密度分辨率極高、掃描速度極快、心電門控技術(shù)優(yōu)越、圖像后處理功能強(qiáng)大，能夠?qū)跔顒?dòng)脈病變進(jìn)行無創(chuàng)、有效地評(píng)價(jià)，是一種有發(fā)展前途的影像學(xué)檢查新技術(shù)。因此，256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(256-slice spiral CT coronary imaging，256MSCTCA)已逐漸成為冠狀動(dòng)脈病變無創(chuàng)篩查的主要手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年2月至2013年3月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院1個(gè)月內(nèi)同時(shí)進(jìn)行了256層螺旋CTCA檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影(selective coronary angiography，SCA)檢查的39例臨床疑似冠心病或確診為冠心病的患者，其中男23例、女16例，年齡42～80(63.3±9.8)歲。臨床表現(xiàn)：大部分為典型或不典型心絞痛、氣短、胸悶、心悸、發(fā)作性胸痛等癥狀。所有入選患者均無碘過敏史、未放置無永久性心臟起搏器、未進(jìn)行過人工心臟瓣膜置換、無嚴(yán)重心肺及肝、腎功能不全、無甲狀腺功能亢進(jìn)或嗜鉻細(xì)胞瘤、竇性心律、未進(jìn)行過支架植入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植、可連續(xù)屏氣至少10 s；心率為43～160 (72.1±14.0)次/min。

1.2多層螺旋CT檢查方法 采用256層螺旋CT(Philips公司，Brilliance 256 ICT)，掃描速度每周0.27 s。檢查前20 min進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。掃描前3 min給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。采用回顧性心電門控掃描，掃描范圍包全整個(gè)心臟，掃描參數(shù)為：旋轉(zhuǎn)速度0.27 s，管球電壓 120 kV，電流800～1000 mAs，掃描長(zhǎng)度88～133 mm，準(zhǔn)直器及探測(cè)器：0.625×128，層厚0.9 mm，間距0.45 mm，螺距0.16。矩陣：512×512；掃描時(shí)間4～6 s。

采用雙筒高壓注射器，先注射0.02 L生理鹽水，流速0.005 L/s，隨后以同樣流速注射碘普羅胺(0.37 mgI/L)，總量根據(jù)檢查者的身高、體質(zhì)量調(diào)整，最后追加0.02 L生理鹽水。掃描方式采用手動(dòng)激發(fā)，取主肺動(dòng)脈窗以下水平為感興趣層面，當(dāng)降主動(dòng)脈進(jìn)藥時(shí)激發(fā)。掃描時(shí)同步記錄心電圖。掃描結(jié)束后將所有原始數(shù)據(jù)傳輸至匹配的EBW后處理工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3SCA方法 常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入6F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管。采用6個(gè)體位對(duì)左冠狀動(dòng)脈進(jìn)行投照，2個(gè)體位對(duì)右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行投照。以6F造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)造影圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)重新查看原始圖像，協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1冠狀動(dòng)脈分段方法 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段劃分法[1-3]，將冠狀動(dòng)脈劃分為15個(gè)節(jié)段。

1.4.2冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的測(cè)量方法和狹窄度分級(jí) 冠狀動(dòng)脈管腔狹窄度的計(jì)算公式為：血管狹窄的程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處管腔直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。

依據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，將冠狀動(dòng)脈狹窄分為3級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)，正常或輕度狹窄(管腔狹窄≤50%)；Ⅱ級(jí)，中度狹窄(管腔狹窄50%～75%)；Ⅲ級(jí)，重度狹窄(管腔狹窄≥75%)。

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的CT診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)256MSCTCA結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，記錄一致結(jié)果，如遇不一致結(jié)果會(huì)診討論達(dá)成一致后再做記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，0.75

2 結(jié) 果

按冠狀動(dòng)脈15個(gè)節(jié)段劃分，39例患者的冠狀動(dòng)脈共585個(gè)節(jié)段，其中554(94.7%)個(gè)節(jié)段的圖像能夠滿足診斷要求；其余節(jié)段由于圖像模糊、血管錯(cuò)層等因素未能被評(píng)價(jià)。

以SCA為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%為陽(yáng)性結(jié)果，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄<50%或正常為陰性結(jié)果。256MSCT發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變節(jié)段68個(gè)，經(jīng)SCA證實(shí)的有60個(gè)；陰性病變節(jié)段486個(gè)，經(jīng)SCA證實(shí)的有474個(gè)。256MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔中度狹窄的準(zhǔn)確度、靈敏度度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率分別為96.39%、88.24%、97.53%、83.33%、98.34%、2.47%、11.76%(表1)。

以SCA為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥75%為陽(yáng)性結(jié)果，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄<75%或正常為陰性結(jié)果，256MSCT發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變節(jié)段38個(gè)，經(jīng)SCA證實(shí)的有35個(gè)；陰性病變節(jié)段516個(gè)，經(jīng)SCA證實(shí)的有507個(gè)。256MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔重度狹窄的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率分別為97.83%、92.11%、98.26%、79.55%、99.41%、1.74%、7.89%(表2)。

256MSCT及SCA兩種檢查方法診斷冠狀動(dòng)脈管腔中度及重度狹窄的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45，2.08，P>0.05)。以SCA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過Kappa檢驗(yàn)比較256MSCT及SCA兩種檢查方法判斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度≥50%的Kappa值=0.837；管腔狹窄程度≥75%的Kappa值=0.842。

表1 256MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的結(jié)果 (個(gè))

表2 256MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔重度狹窄的結(jié)果 (個(gè))

3 討 論

SCA檢查診斷認(rèn)為一支及以上冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度>50%時(shí)即為冠心病[5]，而放置支架或施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度一般≥70%[6]。目前SCA檢查結(jié)果仍然是冠心病影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)管腔輕度狹窄的診斷可僅表現(xiàn)為血管壁的毛糙、管腔的粗細(xì)不均勻或正常，敏感性較低。而且所有對(duì)冠心病進(jìn)行篩查的患者中，只有大約33%需要介入治療[7]。相較SCA而言，即使粥樣硬化斑塊僅造成冠狀動(dòng)脈管腔輕度狹窄或冠狀動(dòng)脈管壁增厚或粗糙，CTCA也能清晰顯示出來。

Nieman等[8]采用16MSCT對(duì)59例患者的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)16MSCT診斷冠狀動(dòng)脈脈中度以上狹窄的靈敏度度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、86%、80%、97%。Leschka等[9]早在2005年就研究了64MSCTCA的診斷價(jià)值，在評(píng)價(jià)的所有節(jié)段中，64MSCTCA顯示管腔狹窄程度≥50%的準(zhǔn)確性指標(biāo)為靈敏度94%，特異度97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%，陰性預(yù)測(cè)值99%。Mollet等[10]也報(bào)道了64MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的研究結(jié)果，指出64MSCT冠狀動(dòng)脈成像顯示管腔狹窄程度≥50%的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為99%、95%、76%、99%。而王照謙等[11]對(duì)55例患者的568節(jié)段(直徑>2 mm)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行16MSCT和SCA的比較，結(jié)果顯示，16MSCT診斷冠狀動(dòng)脈管腔中度及以上狹窄的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、97.2%、82.4%和98.1%；診斷重度狹窄的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值則分別為91.6%、98.7%、84.6%和99.3%。而本研究結(jié)果表明，256MSCTCA診斷粥樣硬化斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較國(guó)外研究低，而與國(guó)內(nèi)研究相似，造成了假陽(yáng)性率相對(duì)較高，也就是對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊引起的管腔狹窄程度進(jìn)行了高估，應(yīng)該引起診斷者的重視。256MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄有很高的特異性和陰性預(yù)測(cè)值，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均相似[8-11]，說明256MSCTCA是一種有效地篩查冠心病的無創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查方法，若256MSCTCA檢查結(jié)果為陰性，則可以排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能。

本研究通過Kappa檢驗(yàn)比較256MSCT及SCA兩種檢查方法判斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度≥50%及狹窄程度≥75%的Kappa值分別為0.837、0.842，故可認(rèn)為256MSCT及SCA兩種檢查方法對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔中、重度狹窄程度的診斷具有很好的一致性。本研究結(jié)果顯著高于Herzog等[12]在多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像研究報(bào)道中兩者的一致性，出現(xiàn)這種情況的原因可能是由于本研究將狹窄程度分成了3級(jí)，而Herzog等[12]則是對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度進(jìn)行了更為精細(xì)的6級(jí)劃分，并且心率都控制在60次/min及以下，再者也可能是由于樣本間存在差異造成的。

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