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      醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理學(xué)基礎(chǔ)

      2014-03-28 19:04:45張艷梅

      張艷梅

      (吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院,長(zhǎng)春 130012)

      醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理學(xué)基礎(chǔ)

      張艷梅

      (吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院,長(zhǎng)春 130012)

      在醫(yī)療領(lǐng)域由于資源是有限的,無(wú)論是政策的制定還是具體醫(yī)療措施的選擇必須通過(guò)成本效益分析確定,成本效益分析控制成本,提高醫(yī)療資源的利用效率,成本效益分析體現(xiàn)了功利主義理論和生命價(jià)值論。關(guān)鍵詞:醫(yī)療資源分配;成本效益分析;倫理學(xué)基礎(chǔ)

      隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越昂貴,醫(yī)療資源不能滿足所有人的需要,必須確定醫(yī)療的限度。成本效益分析成為確定醫(yī)療限度的標(biāo)準(zhǔn),人們希望對(duì)生命的價(jià)值進(jìn)行估價(jià)來(lái)衡量付出的成本和所收到的效果。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保健措施的成本效益的分析能夠控制醫(yī)療保健費(fèi)用,促進(jìn)醫(yī)療資源分配的效率。生命是無(wú)價(jià)的,但是醫(yī)療資源是有限的,成本效益分析運(yùn)用于醫(yī)療資源分配領(lǐng)域是能夠獲得倫理辯護(hù)的。

      一、醫(yī)療資源分配成本效益分析的必要性

      實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配公正必須確定合理的醫(yī)療資源分配限度,一個(gè)公正的醫(yī)療資源分配制度應(yīng)該合理地使用資源,應(yīng)該避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的效率最大化。因此世界各國(guó)都對(duì)醫(yī)療資源利用確定限度,即使是富裕的國(guó)家也不可能滿足所有公民的醫(yī)療需求,因此醫(yī)療資源的分配必須確定限度。為了生命的健康,我們尋求醫(yī)療服務(wù)。但是在所有的社會(huì)服務(wù)里醫(yī)療服務(wù)并不是唯一重要的社會(huì)利益,為了公民生活得更好,政府必須在教育、公共交通、能源、國(guó)防、科研、文化等領(lǐng)域投資。另外,社會(huì)不僅滿足不了所有的醫(yī)療需求,更無(wú)法滿足所有的醫(yī)療偏好,在醫(yī)療服務(wù)方面的開支是以放棄其他更有價(jià)值的商品和服務(wù)為代價(jià)的,因?yàn)槿祟惖呢?cái)富的有限性,生命無(wú)價(jià)的判斷是非常模糊的。社會(huì)面臨選擇,因此必須確定給予何種需要優(yōu)先和何時(shí)資源用在別的領(lǐng)域更好,這種選擇是通過(guò)成本效益分析決定的。

      我們?cè)卺t(yī)療資源分配中常常運(yùn)用兩種分配方法,一種是按照價(jià)格分配,就是在自由市場(chǎng)中誰(shuí)有錢誰(shuí)就享有醫(yī)療服務(wù)服務(wù)。只有在不健全的醫(yī)療市場(chǎng)中才會(huì)完全按照價(jià)格進(jìn)行分配,在按照價(jià)格分配的醫(yī)療體制中,由需求者支付費(fèi)用,誰(shuí)有錢就給誰(shuí)提供服務(wù),只要有人支付費(fèi)用,任何可能的手段都可以提供。這種分配是沒(méi)有效率的,會(huì)造成極大的浪費(fèi),而且社會(huì)弱勢(shì)群體因?yàn)闆](méi)有能力付費(fèi)而被排斥。另一種是按照成本效益分析分配,通過(guò)醫(yī)療服務(wù)措施付出成本和獲得的效果進(jìn)行比較,做出分配的決定。在成熟的醫(yī)療市場(chǎng),人們選擇成本效益分析的分配方法。成熟的醫(yī)療市場(chǎng)擁有完善的醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn),政府也通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)滿足社會(huì)弱勢(shì)群體的需要。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)人們風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療市場(chǎng)中強(qiáng)有力的購(gòu)買者,個(gè)人直接支付費(fèi)用只占少數(shù)。“在任何一個(gè)現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)方案中,價(jià)格分配都僅僅扮演一個(gè)小角色?!保?]任何醫(yī)療服務(wù)都需要控制成本,將有限的資源用到效果最好的領(lǐng)域,通過(guò)成本效益分析確定分配的先后順序。實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家如英國(guó)和澳大利亞等國(guó)就是運(yùn)用成本效益分析制定醫(yī)療資源分配政策。無(wú)論是醫(yī)療資源通過(guò)市場(chǎng)決定享有權(quán),還是政府主導(dǎo)的分配都需要進(jìn)行成本效益分析決定取舍。

      二、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了功利主義思想

      功利主義理論主張根據(jù)行為的后果判斷行為的對(duì)錯(cuò)?!肮髁x提出了一種基本的道德思考模式,主張從行為后果是否有助于增進(jìn)幸?;蛟黾涌鞓?lè)、避免不幸或減少痛苦,是否有助于實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福,來(lái)判定行為的正當(dāng)與否?!保?]功利主義主張根據(jù)具體的境遇,具體地分析、比較可供選擇的不同行為的后果。行為的道德價(jià)值取決于行為產(chǎn)生的后果。行為的后果能夠有利于大多數(shù)人的幸福就是好的行為。成本效益分析就是通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的計(jì)算力圖保證醫(yī)療資源分配的效率最大化,契合了功利主義的思想。

      世界各國(guó)發(fā)明了多種成本效益分析的尺度。這樣尺度往往通過(guò)衡量生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)出來(lái),生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括個(gè)體生命健康狀況、治愈希望、預(yù)期壽命等。一些國(guó)家制定了衡量生命質(zhì)量的評(píng)分尺度。著名的衡量尺度包括等價(jià)健康年、傷殘調(diào)整生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年,如由英國(guó)國(guó)家臨床研究所制定的質(zhì)量調(diào)整生命年(quality adjusted life year)的評(píng)價(jià)尺度影響很大。質(zhì)量調(diào)整生命年根據(jù)個(gè)體的健康狀況評(píng)定分?jǐn)?shù),分出不同等級(jí)。身體完全健康的一年等于1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年,死亡等于0個(gè)調(diào)整生命年,失明等于0.5個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年等等,如果挽救生命的結(jié)果是,病人在不健康狀態(tài)下依賴定期醫(yī)院血液透析活了10年,質(zhì)量調(diào)整生命年的計(jì)算將這些年打折扣。如果透析年被判斷與正常健康年相比值57%,那么10個(gè)透析年將打折至10×0.57個(gè)質(zhì)量調(diào)整年。

      許多國(guó)家通過(guò)各種成本效果分析方法確定界限,那些達(dá)到了這一限定標(biāo)準(zhǔn)的藥物和醫(yī)療保健措施都會(huì)列入保險(xiǎn)范圍。英國(guó)的國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所根據(jù)這一原則認(rèn)定每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年開支低于2萬(wàn)英鎊的醫(yī)療保健措施由國(guó)家提供,并否定了每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年開支高于5萬(wàn)英鎊的措施。在澳大利亞和加拿大也制定了相應(yīng)的限額,這些限額在實(shí)際應(yīng)用中并不精確,但國(guó)家如果堅(jiān)持這個(gè)界限,那么醫(yī)療保險(xiǎn)資金就會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的成本效果分析而上下浮動(dòng)。美國(guó)俄勒岡州也是采取這種方法決定了州政府提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍。

      由于功利主義理論是后果論,因此重視醫(yī)療的效果,將不傷害和行善原則放在最重要的位置。對(duì)于個(gè)人醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不要傷害病人,追求最好的效果,對(duì)于社會(huì)在醫(yī)療資源分配中尋求盡可能多地滿足社會(huì)大多數(shù)人的利益。由于人們的醫(yī)療需求是無(wú)止境的,任何社會(huì)的醫(yī)療資源都不可能滿足所有人的醫(yī)療需求。醫(yī)療領(lǐng)域面臨艱難的抉擇,有時(shí)甚至決定誰(shuí)生誰(shuí)死,“有質(zhì)量的照顧,有效果的治療,有效率的管理保證個(gè)人醫(yī)療需要被滿足,通過(guò)高質(zhì)量的照顧同時(shí)對(duì)于病人無(wú)益的醫(yī)療資源使用最小化”[3]。醫(yī)療資源分配制度力圖做到避免浪費(fèi)、達(dá)到最好的效果。因此,醫(yī)療資源分配必須以功利主義為指導(dǎo)。在宏觀醫(yī)療資源分配中要考慮社會(huì)公眾利益的最大化,在具體醫(yī)療措施決定和施行中要對(duì)所獲得的收益和花費(fèi)的成本進(jìn)行比較和評(píng)估,這些所需的花費(fèi)和可能帶來(lái)的利益不僅包括經(jīng)濟(jì)的因素也包括非經(jīng)濟(jì)的因素,在全面分析付出的成本和得到的收益基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)擬訂方案的成本效益分析確定最終方案。

      三、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了生命價(jià)值論的倫理觀

      醫(yī)學(xué)是救死扶傷、防病治病的事業(yè),醫(yī)學(xué)的發(fā)展伴隨著人類對(duì)生命的認(rèn)知的變化,不同的時(shí)代對(duì)于生命的認(rèn)識(shí)是不同的。人類經(jīng)歷了生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論這幾個(gè)遞進(jìn)的倫理觀。

      生命神圣論認(rèn)為人的生命是至高無(wú)上的、神圣不可侵犯的。這一理論在醫(yī)學(xué)發(fā)展的早期階段比較盛行。在這一理論指導(dǎo)下醫(yī)生不惜一切代價(jià)挽救病人的生命,拯救原則在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中起著主導(dǎo)作用。生命神圣論對(duì)于醫(yī)療保健工作具有積極的作用,它主張人們應(yīng)該尊重人的生命,愛護(hù)人的生命并保護(hù)它不受傷害,對(duì)病人應(yīng)該一視同仁。正如孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中所說(shuō):“若有疾厄來(lái)求救者,不得問(wèn)其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸怨親善友,華夷愈智,普同一等,皆如至親之想?!鄙袷フ擉w現(xiàn)了人人平等的思想。人的生命是最寶貴的,尊重人的生命是醫(yī)學(xué)道德的永恒法則。

      隨著社會(huì)的發(fā)展,生命神圣論的局限性顯現(xiàn)出來(lái),生命神圣論是人類早期對(duì)于疾病沒(méi)有科學(xué)的認(rèn)識(shí),也沒(méi)有科學(xué)的治療方法,面對(duì)疾病人們素手無(wú)策,人們的壽命非常短暫,人能夠活下來(lái)非常不容易,任何人的生命都是寶貴的。只要有可能醫(yī)生就應(yīng)該不惜一切代價(jià)地?fù)尵炔∪?。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,醫(yī)療服務(wù)會(huì)耗費(fèi)所有的資源,成為無(wú)底洞,人類必須決定什么醫(yī)療技術(shù)該做什么不該做,作家史鐵生長(zhǎng)期患病,他對(duì)于這種困境體會(huì)得更深,“一方面,新的醫(yī)療手段和設(shè)備肯定是昂貴的,其發(fā)展的無(wú)止境意味著資金投入的無(wú)止境。另一方面,人最終都要面對(duì)死亡,如果人的生存權(quán)利平等,如果僅僅保持住心跳和呼吸也算生存,那么這種高科技、高資金的投入就更是無(wú)止境……就會(huì)出現(xiàn)這樣一種局面:優(yōu)先的社會(huì)財(cái)富,將越來(lái)越多地用于延長(zhǎng)身患絕癥者的痛苦,而對(duì)其他患者的治療投入就難免捉襟見肘了。醫(yī)學(xué)不再是一門救死扶傷的技術(shù)而是關(guān)于生命意義的技術(shù)。”[4]不考慮成本,不惜代價(jià)挽救生命的結(jié)果就是資源利用效率低下,本來(lái)能夠獲得救治的人沒(méi)有得到救治。人們開始思考什么人該搶救的問(wèn)題,于是生命質(zhì)量論誕生了。

      生命質(zhì)量論的倫理觀按照人的生命質(zhì)量的高低決定醫(yī)療服務(wù)的先后。醫(yī)療資源要先滿足生命有質(zhì)量的人的醫(yī)療需求,這一理念與生命神圣論有根本區(qū)別。生命質(zhì)量論為確定醫(yī)療資源分配的先后順序提供了理論依據(jù)。但是,僅僅依靠生命質(zhì)量分配醫(yī)療資源還是不夠的,人的生命是處于社會(huì)關(guān)系之中的,生命質(zhì)量高不一定生命價(jià)值大,有時(shí)一個(gè)人生命的質(zhì)量很低但其價(jià)值卻很大,有的人生命質(zhì)量很高但其價(jià)值很小。例如在戰(zhàn)爭(zhēng)年代醫(yī)生的價(jià)值比普通老百姓的價(jià)值大,因?yàn)獒t(yī)生可以用自己的醫(yī)術(shù)挽救更多人的生命。應(yīng)該通過(guò)生命價(jià)值的評(píng)估進(jìn)行醫(yī)療資源分配,把人當(dāng)作社會(huì)生命而不是生物生命進(jìn)行價(jià)值判斷。

      對(duì)于生命價(jià)值的判斷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的的要求。人類過(guò)去認(rèn)為醫(yī)學(xué)目的就是救死扶傷、防病治病,不應(yīng)該按照病人的生命質(zhì)量高低決定是否救治病人。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目的不接受死亡,醫(yī)學(xué)就是與死亡作斗爭(zhēng),這樣勢(shì)必造成這樣的結(jié)果,醫(yī)療成為社會(huì)唯一的利益,所有資源都用在醫(yī)療領(lǐng)域,這樣是不現(xiàn)實(shí)的。因此美國(guó)學(xué)者丹尼爾·卡拉漢發(fā)起了一個(gè)以醫(yī)學(xué)目的為題的國(guó)際研究項(xiàng)目,包括中國(guó)在內(nèi)的14個(gè)國(guó)家參與了這項(xiàng)研究。該研究提出了四個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的:預(yù)防疾病和損傷,促進(jìn)和維持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者,照料那些不能治愈者;避免早死和追求安詳死亡??梢娽t(yī)學(xué)目的也隨著時(shí)代的變遷而發(fā)生變化,生命價(jià)值論體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)目的,花費(fèi)大量醫(yī)療資源挽救沒(méi)有質(zhì)量和價(jià)值的生命是不公正的,在道德上是得不到辯護(hù)的。成本效果分析是根據(jù)支出取得的效果對(duì)可供選擇的醫(yī)療保健開支排列等級(jí),與之相關(guān)的成本效益分析是直接驗(yàn)證某種醫(yī)療保健措施是否與支出相稱的方法。在醫(yī)學(xué)界,無(wú)論是宏觀的分配還是微觀的分配都要考慮到效果,不考慮效果的分配人們是不接受的,日美國(guó)有的州會(huì)花費(fèi)50萬(wàn)美元挽救體重不足500克的早產(chǎn)嬰兒的生命,這一做法受到人們的質(zhì)疑,理由是如果把這筆錢用在病情較輕的病人身上,可以挽救更多的生命。

      生命的價(jià)值是無(wú)法衡量的,但有些時(shí)候我們又不得不為生命定價(jià),在涉及生命傷害賠償時(shí)不得不為生命定價(jià),例如美國(guó)911恐怖襲擊發(fā)生后,政府要確定遇害者家屬的賠償標(biāo)準(zhǔn),政府將賠償分為經(jīng)濟(jì)部分與非經(jīng)濟(jì)部分。由于在這次事件很多高級(jí)的人才遇難,經(jīng)濟(jì)部分的平均賠償額達(dá)到160萬(wàn)美元,而非經(jīng)濟(jì)部分即生命的價(jià)值的賠償僅25萬(wàn)美元。不僅美國(guó)政府為生命定價(jià),世界各國(guó)政府都嘗試為生命定價(jià)。醫(yī)療資源的有限性導(dǎo)致不得不根據(jù)救治的代價(jià)多少?zèng)Q定享有權(quán)。生命價(jià)值論的倫理觀是成本效益分析的理論基礎(chǔ)。

      由于資源的有限性,醫(yī)療技術(shù)的收益和成本不總是相稱的,尤其是醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用會(huì)耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源,為了將資源用在效益好的領(lǐng)域,為了控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用,為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的利用效果,必須進(jìn)行成本效果分析。但是成本效果分析并不是十全十美的,對(duì)于生命進(jìn)行定價(jià)很可能導(dǎo)致偏見,如歧視老年人重視年輕人,重視病情輕的病人忽視急救病人。雖然這種分配有很多缺點(diǎn),但是選擇其他的分配會(huì)更糟糕,這是不得已的選擇。

      [1] 戴維·德蘭諾夫.你的生命價(jià)值多少?[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2004:72.

      [2] 張艷梅.醫(yī)療領(lǐng)域的功利主義理論[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(9):29.

      [3] Harry L.Moore.The adjudication of Utilitarian Thearies and rights in the sphere of health care[M].New York:P.Lang,2000:21.

      [4] 史鐵生.病隙碎筆:史鐵生人生筆記[M].西安:陜西師范大學(xué)出版社,2002:235.

      On the ethical foundation of cost-effect analysis in the field of medical resource distribution

      ZHANG Yan-mei
      (Marxism Academy of Jilin University,Changchun130012,China)

      Because the resource in the field of medical care is limit,the decision of medical policy and the medical care is made by cost-effect analysis.Cost-effect analysis can control cost and improve the efficiency of use of medical resource.Cost-effect analysis reflects the theory of utilitarianism and ethics idea of the value of life.

      medical resource;cost-effect analysis;ethics foundation

      B82

      A

      1009-8976(2014)02-0008-03

      10.3969/j.issn.1009-8976.2014.02.003

      2014-03-15

      國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金規(guī)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):11BZX077)

      張艷梅(1968—),女(漢),吉林蛟河,博士,教授主要研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

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