蔣晶晶，張媛媛，徐海發(fā)

2型糖尿?。═2DM）患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。本研究分析2型糖尿病認(rèn)知功能障礙患者的血糖特征，明確血糖控制指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，為合理控制血糖提供臨床依據(jù)，延緩和減少癡呆的發(fā)生發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，為臨床確診的2型糖尿病患者；年齡40歲～75歲；近3個月無治療方案調(diào)整和生活方式的明顯改變，維持原治療方案和生活方式；無明顯視覺、聽覺障礙或言語交流困難可順利完成量表檢測；對本研究知情并合作良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：T2DM急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，高血糖高滲狀態(tài)；1周內(nèi)有低血糖反應(yīng)；有明確甲狀腺功能減退病史；不可控制的高血壓患者；除外腦血管病及引起中樞神經(jīng)損傷的相關(guān)疾病及神經(jīng)精神?。挥兴幬锘蚓凭蕾囀芳敖鼉芍茉眠^影響認(rèn)知功能藥物者。

1.2 一般資料 選取2013年3月—2013年9月我院內(nèi)分泌科住院部符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者78例，認(rèn)知功能障礙組（CI組）40例，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）＜26分，男性13例，女性27例，年齡（61.2±6.7）歲。非認(rèn)知功能障礙組（NCI組）38例，MoCA≥26分，男性18例，女性20例，年齡（56.1±7.5）歲。詳見表1。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 記錄患者性別、年齡、文化程度、糖尿病病程、既往史、個人史、目前用藥情況，計算體重指數(shù)（BMI），記錄測定認(rèn)知功能當(dāng)天清晨血壓。兩組年齡、糖尿病病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3.2 血糖指標(biāo) 所有患者均留血標(biāo)本行糖化血紅蛋白（Hb A1c）分子交換法及空腹血糖（FPG）Beckmandxc800生化儀檢測；記錄連續(xù)3日的7次血糖，即三餐前血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖（羅氏公司全自動血糖檢測儀），分別計算餐前血糖、餐后2 h血糖及血糖波動值。

1.3.3 認(rèn)知功能測定 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，采用標(biāo)準(zhǔn)化語言對患者進行北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。MoCA量表得分與其他各研究因素相關(guān)性采用多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖指標(biāo) CI組患者餐后2 h血糖及血糖波動值較NCI組高（P＜0.05）；而兩組患者Hb A1c、空腹血糖及餐前血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較±s）

表2 兩組血糖指標(biāo)比較±s）

組別 Hb A1c（%） 空腹血糖（mmol／L） 餐前血糖（mmol／L） 餐后2 h血糖（mmol／L） 血糖波動值（mmol／L）CI組 8.4±1.9 10.7±4.1 10.8±3.3 13.3±3.11） 8.8±1.91）NCI組 8.3±1.9 9.2±3.1 9.6±2.7 11.8±2.6 6.5±2.4與NCI組比較，1）P＜0.05。

2.2 MoCA量表評分與其他因素多元逐步回歸分析 以MoCA評分值為因變量，將與之相關(guān)的其他因素作為自變量，進行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示血糖波動值及年齡被引入回歸方程，回歸方程為：Y（MoCA量表得分）=36.194-0.678（血糖波動值）-0.115（年齡）。

3 討 論

3.1 糖尿病患者的主要特征 高血糖可以直接造成神經(jīng)元的損害，導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)的破壞和腦功能的改變。2型糖尿病可以增加發(fā)生阿爾茨海默?。ˋD）的危險性，并與其他癡呆如血管性癡呆一樣加速AD患者的認(rèn)知功能惡化［1］，其具體發(fā)病機制目前尚不完全清楚。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組患者的Hb A1c、空腹血糖及餐前血糖與無認(rèn)知功能障礙組患者比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與之相關(guān)的血糖指標(biāo)有血糖波動值及餐后2 h血糖。

3.2 血糖波動值 血糖波動可以通過不同的代謝途徑產(chǎn)生活性氧，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)；通過啟動和調(diào)節(jié)一些炎性因子介導(dǎo)血管內(nèi)皮的損傷，使血管收縮、激活血小板，促進血栓形成，最終加速動脈粥樣硬化的發(fā)展。血糖的變異性是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素［2］。Azuma等［3］的研究表明，血糖劇烈波動較持續(xù)性高血糖對細(xì)胞的損害更大，餐后血糖反復(fù)波動能夠加快單核細(xì)胞黏附到主動脈血管內(nèi)皮的速度，而控制血糖波動能夠有效抑制單核細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮上。本研究結(jié)果顯示兩組血糖波動水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)回歸分析進入回歸方程，血糖波動水平與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切，減少血糖波動水平對認(rèn)知功能具有保護作用。

3.3 餐后2 h血糖 餐后2 h血糖急劇上升，使大腦神經(jīng)細(xì)胞處于高水平的血糖環(huán)境中，在長期慢性高血糖的毒性作用下，使腦血管基膜增厚，數(shù)量減少，腦循環(huán)血量下降，腦血流量降低可使大腦對信息的認(rèn)識、加工、整合等過程發(fā)生障礙，認(rèn)知反應(yīng)和處理能力下降，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力受損。Seaquist等［4］研究發(fā)現(xiàn)，血糖的急速上升與2型糖尿病患者記憶力下降相關(guān)，因此，餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)可以減少高血糖對腦細(xì)胞的損害，對認(rèn)知功能起到一定的保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，CI組患者平均年齡高，糖尿病病程較長。T2DM認(rèn)知功能損傷在40歲～80歲，尤其是在60歲～80歲階段關(guān)系密切，這一年齡階段是T2DM認(rèn)知功能障礙的影響因素之一。2型糖尿病患者基線認(rèn)知障礙和認(rèn)知功能減退程度與糖尿病病程呈正相關(guān)，病程15年以上的2型糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險性顯著增加［5］。盧正紅等［6］也發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病病程的延長，2型糖尿病患者在圖片記憶及圖形辨別能力等方面均有不同程度減退。

本研究中兩組Hb A1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因為，病例均來自住院患者，近期血糖控制水平不理想，近（2～3）個月血糖控制水平無差異，但仍會存在認(rèn)知功能障礙的差異，即使Hb A1c水平相同，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也不相同［7，8］。2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與血糖波動值、餐后2 h血糖、年齡及糖尿病病程有關(guān)，其中血糖波動水平對認(rèn)知功能障礙的影響最大，患者應(yīng)合理控制監(jiān)測血糖，減少血糖波動水平，重視血糖控制達(dá)標(biāo)，尤其是餐后2 h血糖控制應(yīng)達(dá)標(biāo)，以延緩和減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

［1］ Detti P，Piccini A，Giliberto L，et al．Plasma levels of insulin and amyloid beta 42 are correlated in patients with amnestic［J］.Mild Cognitive Impairment Alzheimers Dis，2005，8（3）：243.

［2］ Brownlee M，Hirsch IB.Glycemic variability：A hemoglobin A1cindependent risk factor for diabetic complications［J］.JAMA，2006，295：1707-1708.

［3］ Azuma K，Kawamori R，Toyofuku Y，et al．Repetitive fluctuations in blood glucose enhance monocyte adhesion to the endothelium of rat thoracic aorta［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26（10）：2275-2280.

［4］ Seaquist ER.The final frontier：How does diabetes affect the brain［J］.Diabetes，2010，59（1）：4-5.

［5］ Biessels GJ，Deary IJ，Ryan CM.Cognitive and diabetes：A lifespan perspective［J］.Lancet Neurol，2008，7（2）：184-190.

［6］ 盧正紅，唐偉，沈雪峰，等.中老年2型糖尿病認(rèn)知特點及影響因素分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27：1000-1004.

［7］ Mahakaeo S，Zeimer H，Woodward M.Relationship between glycemic control and cognitive function in patients with type 2 diabetes in a hospital aged care unit［J］.European Geriatric Medicine，2011，2（4）：204-207.

［8］ Brownlee M，Hirsch IB.Glycemic variability：A HbA1c-independent rish factor of diabetic complications［J］.JAMA，2006，295：1707-1708.