汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，王 凱，范 泉，王 琥，何穎穎，宋 琴

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，合肥 230031）

特發(fā)性血小板減少性紫癜從脾論治

汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，王 凱，范 泉，王 琥，何穎穎，宋 琴

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，合肥 230031）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的中醫(yī)學(xué)病機為火熱熏灼，迫血妄行;氣不攝血，血溢脈外;瘀血阻滯，新血不生。中醫(yī)證候呈現(xiàn)脾氣虧虛、氣血不足、熱瘀互結(jié)的特征。中醫(yī)治法為清熱解毒，涼血止血;扶助正氣，益氣養(yǎng)血;滋陰降火，寧絡(luò)止血，各證型均配伍益氣健脾之中藥。ITP從脾論治的臨床療效機制為能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡，改善體液和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)巨核細(xì)胞分化成熟，保護(hù)胃黏膜。

特發(fā)性血小板減少性紫癜;從脾論治;益氣健脾

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又叫免疫性血小板減少性紫癜，是一種以皮膚、黏膜的自發(fā)性出血，實驗室檢查血小板數(shù)量減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，伴有成熟障礙為主要表現(xiàn)的常見出血性疾病。在祖國醫(yī)學(xué)中屬“血證”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“虛勞”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》對血證的生理病理有著較為深入的研究和認(rèn)識，其中脾虛與ITP的中醫(yī)病機、臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系，從脾論治作為中醫(yī)藥治療ITP的重要治則，不但取得了顯著的臨床效果，而且具有一定的實驗依據(jù)。

1 ITP 的中醫(yī)病機與脾的關(guān)系

1.1 火熱熏灼，迫血妄行 《濟生方·血病門》云:“血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也?！币蚨馃嶂校钟袑嵒鹋c虛火之分。但無論實火虛火，均與脾有著密切關(guān)系。實火多為熱毒之火，實火灼絡(luò)，易傷脾氣;脾氣虧虛，火邪易犯，兩者互為因果，相互影響。脾居中焦，氣血生化之源，脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪易侵，熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外;“邪之所湊，其氣必虛”，熱邪襲表，邪正交爭，衛(wèi)氣必虛，護(hù)外不固，火熱之邪，乘虛而入，血受火灼，血溢肌腠。而虛火則為陰虛火旺之火，脾陰不足，陰津匱乏，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，發(fā)為肌衄。故而血證皆以火作祟，結(jié)合該病多發(fā)于青壯年，故急性期多責(zé)之于火，該病機多見于ITP急性期。

1.2 氣不攝血，血溢脈外 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病必虛，血在脈管內(nèi)正常運行有賴于氣的推動與固攝，《靈樞·決氣篇》言:“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！薄堆C論》:“脾主統(tǒng)血，運行上下，充周四肢，且是后天，五臟皆受氣于脾，故凡補劑，無不以脾為主。思慮傷脾，不能攝血……歸脾湯統(tǒng)治之?！逼⑽笧闅庋?，脾氣虧虛，生化乏源，故而出現(xiàn)血小板減少，脾主統(tǒng)血，脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外，故而出血?！毒霸廊珪ぱC》說:“損者多由于氣，氣傷則血無以存。”《靈樞·營衛(wèi)生會》亦云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，陰陽相貫，如環(huán)無端?！逼⒔t氣充，氣充則陰守;脾虛則氣弱，氣弱則血溢，這種一榮俱榮，一損俱損的內(nèi)在聯(lián)系，反應(yīng)了脾與氣，氣與血三者的密切關(guān)系。

1.3 瘀血阻滯，新血不生 《血證論·瘀血》曰:“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，榮養(yǎng)周身之血已暌絕而不合?！w血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。離經(jīng)既久，則其血變作紫血?！庇纱丝梢?，只要是出血，無論時間之長短、顏色之清凝鮮黑均屬于瘀血。在ITP疾病發(fā)生發(fā)展過程中，出血所致的血瘀，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外，加重出血。同時，瘀血阻滯更不利于新血之生成，因此《血證論》言:“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以去瘀為要。”總而言之，血證的病理變化主要是血溢脈外，離經(jīng)之血不去，加重出血，導(dǎo)致惡性循環(huán)。而脾虛與瘀血有著緊密聯(lián)系，正如《血證論·陰陽水火氣血論》云:“運血者，即是氣?！逼獬涫ⅲ性?，氣能生血，氣能行血，血液在脈管中正常運行;脾胃虛弱，生化乏源，氣血不足，氣虛則血瘀，血瘀則氣滯，氣滯則血瘀。故血虛則氣虛，氣虛則血瘀，血瘀則氣滯。由此可見，脾氣虧虛，氣血不足，瘀血阻滯，新血不生，臨床上可見患者皮膚出現(xiàn)瘀點、紫癜、瘀斑，舌質(zhì)紫暗，脈澀等。

2 ITP中醫(yī)證候與脾的關(guān)系

對ITP患者進(jìn)行的證候?qū)W研究［1］表明，ITP的中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實夾雜，火、虛、瘀的臨床特征，具體表現(xiàn)為虛證以脾氣虧虛、氣血不足為主;實證之火熱壅盛占主要成分，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)貫穿于疾病的始末。淡紅、胖大、瘀點瘀斑舌，黃膩、薄白苔，細(xì)數(shù)、沉細(xì)或濡細(xì)脈是本病的主要舌脈象。除皮膚黏膜瘀點瘀斑、小便黃赤、發(fā)熱口渴、五心煩熱、潮熱盜汗外，面色不華、神疲乏力、聲低息短、少氣懶言、食欲不振、月經(jīng)過多、大便溏薄也占有較大比例。提示脾氣虛弱、氣血不足、熱瘀互結(jié)是ITP的中醫(yī)證候?qū)W特征。

3 ITP中醫(yī)治法與脾的關(guān)系

由于瘀血既作為病理因素，又作為病理產(chǎn)物，始終貫穿于疾病整個過程［2］，故無論何種證型，根據(jù)病情均佐以適量活血化瘀藥，以促進(jìn)新血產(chǎn)生。

3.1 清熱解毒，涼血止血 在該病的急性期，主要表現(xiàn)為血熱妄行，治療時以清熱解毒、涼血解毒為主，常用一些大苦大寒之品，如黃連、黃芩、大青葉、紫草、板藍(lán)根、犀角、藕節(jié)炭、仙鶴草、三七粉，同時輔以益氣健脾，養(yǎng)血活血之中藥，一方面是本病以脾虛為本，脾胃虛弱，護(hù)衛(wèi)不固，外邪侵入;另一方面，苦寒伐胃，配伍益氣健脾，養(yǎng)血活血之藥，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤等，可以減少此類藥物對胃黏膜的損傷。

3.2 扶助正氣，益氣養(yǎng)血 《景岳全書·血證》言:“血主營氣，不宜損也，而損則為病”又“氣為血之帥，血為氣之母”。本病多呈慢性過程，反復(fù)發(fā)作則易出現(xiàn)氣血不足的一系列征候群，臨床上多見頭暈乏力、心悸氣促、脈沉細(xì)無力之癥，表現(xiàn)為氣血兩虛證，治宜補脾益氣，攝血止血。常用藥物為黃芪、黨參、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、山藥、龍眼肉、當(dāng)歸、川芎、三七粉等。

3.3 滋陰降火，寧絡(luò)止血 《景岳全書·血證》言:“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！痹谠摬〉穆云?，多見顴紅，心煩，口干，手足心熱，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。其證型主要為陰虛火旺型，治療當(dāng)滋陰降火，寧絡(luò)止血。常用滋陰清熱，寧絡(luò)止血之品，如青蒿、地骨皮、生地黃、芍藥、知母、女貞子、旱蓮草、藕節(jié)炭等。滋陰之藥多滋膩礙胃，故通常配以理氣健脾之中藥，如陳皮、木香、川芎、砂仁等。

4 ITP從脾論治的臨床依據(jù)

根據(jù)脾氣虧虛，失其統(tǒng)攝是ITP的病機關(guān)鍵。治療上益氣健脾法需貫穿于各證型中。韓寧林［3］采用具有益氣健脾活血止血之益氣化斑湯（組成:黨參、黃芪各20 g，補骨脂、仙鶴草各15 g，當(dāng)歸、旱蓮草各10 g，藕節(jié)炭9 g，炙甘草6 g，同時沖服三七粉3 g）與潑尼松聯(lián)合治療ITP患者，并與單純使用潑尼松治療相比較，不僅能顯著改善患者的臨床癥狀，而且能顯著提高患者的血小板計數(shù)。鄧成珊教授單純用當(dāng)歸補血湯合四君子湯加減治療本病，不僅出血癥狀得到了控制，血小板計數(shù)也穩(wěn)中見升［4］。

5 ITP從脾論治的實驗依據(jù)

5.1 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡 有學(xué)者［5］研究發(fā)現(xiàn)，取常規(guī)無菌制備ITP患者的脾單個核細(xì)胞，置含PHA 10 μg/mL，10%胎牛血清的RPMI 1640完全培養(yǎng)基中，于37℃、5%CO2條件下培養(yǎng)，培養(yǎng)48 h后，ITP患者IL-18和IFN-γ的含量較正常對照者明顯升高;IL-18結(jié)合蛋白含量2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;IL-4低于檢測限。表明IL-18和IFN-γ升高，IL-4下降在ITP的免疫紊亂和發(fā)生發(fā)展中起著一定的作用。方炳木等［6］對ITP患者采用增血湯聯(lián)合生血散治療，結(jié)果表明益氣健脾中藥很可能通過升高抑炎因子，降低致炎因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡，阻斷免疫拮抗作用。

5.2 改善體液和細(xì)胞免疫功能 吳意紅［7］將60例慢性ITP患者隨機分為歸脾丸研究組及西藥對照組各30例，結(jié)果提示歸脾丸可能通過其組方中的多種藥物免疫調(diào)節(jié)作用來抑制慢性ITP患者血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生而達(dá)到治療目的。研究［8］表明，大劑量加減歸脾湯對脾不統(tǒng)血型ITP模型小鼠有明顯治療作用，使造模后動物病死率明顯降低，血小板和血紅蛋白有明顯上升，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，又無潑尼松對胸腺和腎上腺的損害作用，其免疫學(xué)機制可能是通過降低CD8+，升高CD4+/CD8+，改善T淋巴細(xì)胞亞群，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能而發(fā)揮作用。

5.3 促進(jìn)巨核細(xì)胞分化成熟 曲道煒等［9］設(shè)立慢性ITP脾虛小鼠模型，用扶正抗癜湯高、中、低劑量組，與西藥潑尼松和中成藥血美安對照，結(jié)果扶正抗癜湯高劑量在緩解慢性ITP外周血小板減少的同時能降低其中幼稚血小板的百分比（RP%），也能夠減弱脾臟巨噬細(xì)胞對外周血小板的吞噬作用。

5.4 保護(hù)胃黏膜 ITP易反復(fù)發(fā)作，長期緩解需要激素維持治療，而激素對胃黏膜有損傷，易造成患者胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生或加重，而益氣健脾中藥聯(lián)合潑尼松治療不僅能顯著提高患者血小板計數(shù)，而且還可以拮抗其毒副作用，減少對胃黏膜的損傷保護(hù)胃黏膜［10-12］。

6 小結(jié)

ITP的中醫(yī)學(xué)病機為火熱熏灼，迫血妄行;氣不攝血，血溢脈外;瘀血阻滯，新血不生。中醫(yī)證候呈現(xiàn)脾氣虧虛、氣血不足、熱瘀互結(jié)的特征。中醫(yī)治法為清熱解毒，涼血止血;扶助正氣，益氣養(yǎng)血;滋陰降火，寧絡(luò)止血，各證型均配伍益氣健脾之中藥。ITP從脾論治取得滿意的臨床療效，其機制為調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡，改善體液和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)巨核細(xì)胞分化成熟，保護(hù)胃黏膜。

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Idiopathic thrombocytopenic purpura treated from the spleen

WANG Sihai，HAN Ninglin，LI Xueling，CAO Chenglou，WANG Kai，F(xiàn)AN Quan，WANG Hu，HE Yingying，SONG Qin
（The hematology department，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

The TCM pathogenesis of idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）is“Hot smoked burning that forced blood;Qi is not taken blood，blood spill outside of arteries and veins;Blood stasis block，new blood is not born”.TCM syndrome manifestation of the characteristics is Spleen deficiency，qi deficiency syndromes，and heat and blood stasis.Chinese medicine treatment is heat－ clearing and detoxifying，cooling blood bleeding;evening the upright，tomifying qi and blood;Yin send fire，ning collaterals to stop the bleeding.Each syndrome of TCM are equipped with Traditional Chinese Medicine replenishing qi of the spleen.ITP treated from the spleen which is satisfactory and has clinical effect，the mechanism of which is regulating cytokine network balance;improving the humoral and cellular immune function;promoting the megakaryocyte differentiation mature;protecting gastric mucosa.

idiopathic thrombocytopenic purpura;treated from the spleen;replenishing qi to invigorate the spleen

R255.7

A

2095－6258（2014）05－0859－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.037

安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項目（2012ZY05）;安徽省高校自然科學(xué)研究項目（KJ2011Z226）;安徽中醫(yī)學(xué)院臨床科學(xué)研究基金項目（2008lcky005）;安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年科研基金項目（2013qn018）。

汪四海（1984－），男，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕病與血液病。

2014－04－08）