論知情同意權(quán)與緊急專斷治療權(quán)的適用關(guān)系

范智涵

(福建師范大學(xué) 法學(xué)院，福建 福州 350108)

論知情同意權(quán)與緊急專斷治療權(quán)的適用關(guān)系

范智涵

(福建師范大學(xué) 法學(xué)院，福建 福州 350108)

患者知情同意權(quán)與醫(yī)生緊急專斷治療權(quán)是相對(duì)存在的概念。前者是患者個(gè)體人格自由、獨(dú)立和尊嚴(yán)理念的產(chǎn)物，而后者適用的重要前提是對(duì)患者知情同意權(quán)的排除。由于立法的模糊性和醫(yī)患糾紛的復(fù)雜性，醫(yī)方會(huì)面臨價(jià)值觀選擇的困境，在實(shí)踐適用時(shí)難免產(chǎn)生矛盾沖突。對(duì)患者知情同意權(quán)作出適當(dāng)限制可以有效減少醫(yī)患雙方的糾紛。

緊急專斷治療權(quán); 知情同意權(quán); 醫(yī)患關(guān)系

隨著醫(yī)療改革的深入，患者一方更加了解自身所享有的權(quán)利，維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)愈發(fā)強(qiáng)烈。但是，在實(shí)踐中由于立法的模糊性以及患者知情同意權(quán)濫用的存在，使得醫(yī)生緊急專斷治療權(quán)受到了挑戰(zhàn)。本文將從知情同意權(quán)和緊急專斷治療權(quán)的基本理論出發(fā)，分析實(shí)踐中二者矛盾沖突的表現(xiàn)及原因，并明確患者知情同意權(quán)適用的具體限制。

一、知情同意權(quán)概述

醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生由來已久，早期醫(yī)療活動(dòng)的主動(dòng)權(quán)是由掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)生所掌握?；颊叱鲇谥委煹募鼻行睦砗蛯?duì)醫(yī)務(wù)人員父愛主義的信賴，只能對(duì)醫(yī)生制定的治療方案給予充分的信任，即使患者心理上未能表示贊同。此時(shí)，患者并無知情同意權(quán)利可言。但隨著“人文主義思潮”的興起，醫(yī)療技術(shù)水平以及人民生活水平的提高，醫(yī)療活動(dòng)隨之增多，商業(yè)化氣息也更加濃厚。加之患者個(gè)體人格自由、獨(dú)立和尊嚴(yán)理念的加強(qiáng)，作為患者人格權(quán)利內(nèi)涵之一的知情同意權(quán)應(yīng)運(yùn)而生。它是指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍的一種權(quán)利[1](P224)。

我們應(yīng)當(dāng)看到，患者對(duì)知情同意權(quán)的享有在一定程度上緩解了以往患者在醫(yī)患關(guān)系中的弱勢(shì)局面，使其更加充分了解醫(yī)療信息、風(fēng)險(xiǎn)和其他相關(guān)情況，并在此基礎(chǔ)上行使同意權(quán)，即決定權(quán)。但是縱觀國(guó)內(nèi)發(fā)生的幾起醫(yī)療糾紛案，如“李麗云”事件以及“廣州孕婦拒絕剖宮產(chǎn)”案，我們發(fā)現(xiàn)，知情同意權(quán)意在保護(hù)患者自主決定權(quán)以及最大限度維護(hù)患者生命健康權(quán)的初衷，因?yàn)闄?quán)利的濫用而受到曲解，在一定程度上限制了醫(yī)生采取有效急救措施的可能，與醫(yī)生的緊急專斷權(quán)發(fā)生沖突，并最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。

二、緊急專斷治療權(quán)概述

專斷治療是作為知情同意的相對(duì)概念而存在的，是指沒有取得患者同意而實(shí)施的醫(yī)療行為[2](P317)。《侵權(quán)責(zé)任法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》均對(duì)緊急專斷治療的適用情形做出了規(guī)定。

緊急專斷權(quán)是排除患者知情同意權(quán)行使的必要條件。緊急情況是一種很籠統(tǒng)的說法，我們有必要確定“緊急”的清晰含義。主要判斷標(biāo)準(zhǔn)著重于若不進(jìn)行及時(shí)救治就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的認(rèn)定上。同時(shí)，還有學(xué)者認(rèn)為“醫(yī)方因客觀原因不能取得患者或者有代理同意權(quán)之人的有效同意”也是判斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。除此之外，還有日本學(xué)者提出的“不利因素比較說”，即在判斷是否屬于“緊急”狀況時(shí)應(yīng)該綜合考量各種不利因素所造成的危害程度的大小，也就是說當(dāng)不及時(shí)采取救治措施對(duì)患者身體健康造成的傷害程度大于所采取的措施對(duì)患者造成的傷害程度，并且能夠認(rèn)為此時(shí)對(duì)患者知情同意權(quán)的限制具有合理性且不違反公序良俗時(shí)，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于“緊急”情況[4](P539)。但“不利因素比較說”所利用的綜合考量方法加入太多人為的判斷因素，在這當(dāng)中難免有疏漏無法給出絕對(duì)的綜合結(jié)論。此外，“三要素說”也可能耽誤醫(yī)生治療，延誤生命垂?；颊叩牟∏?。因此，“二要素說”能夠較為準(zhǔn)確地界定緊急情況。

緊急情況并非醫(yī)生行使緊急專斷治療權(quán)的唯一條件，其必須同時(shí)符合不能取得患者或者其近親屬意見這一條件。滿足這一條件的情形主要包括：患者本人由于遭遇緊急情況，如車禍或者重傷等，導(dǎo)致意識(shí)不清醒或沒有意識(shí)，同時(shí)其患者或者近親屬又不在場(chǎng)；患者及其近親屬在場(chǎng)，但由于特殊原因?qū)κ欠襁M(jìn)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)沒有明確的表示，即使拒絕但也未以書面形式表態(tài)?！袄铥愒剖录闭沁@種情況。李麗云當(dāng)時(shí)已經(jīng)心肺功能衰竭，出于意識(shí)不清狀態(tài)，其丈夫肖志軍作為患者家屬，不同意醫(yī)院給妻子做剖宮產(chǎn)手術(shù)，拒絕在手術(shù)同意書上簽字，釀成妻兒雙亡的慘劇。“強(qiáng)行剖宮產(chǎn)事件”的孕婦因?yàn)橐笞匀簧a(chǎn)拒絕剖宮產(chǎn)，同樣拒簽手術(shù)同意書。在這兩個(gè)案例中，院方的處理態(tài)度截然相反，前者因?yàn)槭冀K未取得患者的知情同意權(quán)，所以醫(yī)務(wù)人員只能對(duì)患者的病情“放任不管”；后者中的醫(yī)院經(jīng)過家屬簽字同意強(qiáng)行為孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。我們不免產(chǎn)生以下疑問:是否在任何情況下，患者的知情同意權(quán)都絕對(duì)排斥醫(yī)生的緊急專斷治療權(quán)？換句話說，如果患者明確拒絕醫(yī)生給出的醫(yī)療方案時(shí)，醫(yī)生是否只能“束手無策，放任不管”？如果答案是否定的，那該如何平衡二者之間的關(guān)系？

三、知情同意權(quán)與緊急專斷治療權(quán)之間的矛盾沖突

(一)權(quán)利矛盾沖突的原因探析

患者的知情同意權(quán)如果不能正確予以行使，那么其與醫(yī)生的緊急專斷治療權(quán)之間的摩擦以及糾紛就不能得以有效解決。事實(shí)上這些摩擦與矛盾是由于日漸緊張的醫(yī)患關(guān)系以及我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定的模糊性所導(dǎo)致的。首先，醫(yī)生的診療活動(dòng)具有極強(qiáng)的專業(yè)性和風(fēng)險(xiǎn)性，患者及其近親屬對(duì)于很多醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞不甚了解，對(duì)醫(yī)生完全治愈病患抱有太大期望，患者沒有達(dá)到預(yù)期的診療效果，患者本人或者其近親屬就把責(zé)任完全怪罪于醫(yī)務(wù)人員，不能預(yù)估醫(yī)療活動(dòng)可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)，加之新聞媒體頻繁報(bào)道醫(yī)務(wù)人員賺取回扣、收受紅包的事件頻發(fā)，患者一方潛意識(shí)地認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的任何診療行為都與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)，醫(yī)患之間的信賴感就會(huì)大打折扣。當(dāng)醫(yī)生制定出醫(yī)療方案時(shí)，患者一方因?yàn)橄碛兄橥鈾?quán)，很多時(shí)候?qū)υ摲桨覆⒉荒苄廊唤邮?，甚至出現(xiàn)較大意見分歧?！袄铥愒瓢讣敝?，作為丈夫的肖志軍始終不同意接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，堅(jiān)持藥物治療的一個(gè)很重要的原因就是他認(rèn)為院方是為了通過手術(shù)賺取更大的醫(yī)療商業(yè)利益。其次，矛盾和沖突的出現(xiàn)反映的正是法律的不完善性。盡管《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定在遇到其他特殊情況時(shí)，醫(yī)生可以行使緊急專斷治療權(quán)，但是“其他特殊情形”究竟有哪些情形，法律沒有明確規(guī)定。再者盡管《侵權(quán)責(zé)任法》明確允許醫(yī)生在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)下進(jìn)行醫(yī)療救助，但是如果發(fā)生類似廣州產(chǎn)婦或者肖志軍這樣明顯不利于患者利益的行為時(shí)，是否會(huì)限制醫(yī)方緊急專斷權(quán)的行使？

(二)醫(yī)方的窘境——價(jià)值觀的取舍

面對(duì)上文提及兩案的情形時(shí)醫(yī)方往往陷入兩難的境地。一方面，患者處于不立即采取醫(yī)療措施就可能危及生命的情況，其本人或者近親屬拒絕醫(yī)生的醫(yī)療行為，醫(yī)生放棄緊急治療可以視為對(duì)患者知情同意權(quán)的最大尊重，但是可能招致社會(huì)公眾道德的譴責(zé)；另一方面，醫(yī)生不顧患者本人或者其近親屬的不利決定，強(qiáng)行實(shí)施救治行為，挽救了患者的重大利益，但是卻可能面臨對(duì)患方知情同意權(quán)侵害的風(fēng)險(xiǎn)。這兩種不同的處理方式實(shí)際上對(duì)不同價(jià)值觀考量的結(jié)果。不能否認(rèn)，就人身權(quán)方面而言，生命權(quán)的重要性無出其右。生命健康權(quán)的重要性不言而喻，沒有它人類無法開展活動(dòng)。每個(gè)人所享有的生命權(quán)都是唯一、不可復(fù)制的。從法律意義上而言，生命權(quán)是以自然人的性命存續(xù)及安全利益為內(nèi)容的人格權(quán)，是一項(xiàng)基本人格權(quán)[5](P648)。沒有生命，就沒有一切?？梢哉f，生命權(quán)是第一人權(quán)，必須首先予以尊重和保障[6]。除了生命權(quán)本身神圣重要之外，醫(yī)生作為救死扶傷最重要的實(shí)施者，是有責(zé)任和義務(wù)實(shí)施緊急救治的，這在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》都有相關(guān)規(guī)定。即便如此，我們也沒有理由去強(qiáng)迫每個(gè)人的價(jià)值觀都?xì)w于統(tǒng)一。民法中的意思自治原則在醫(yī)患關(guān)系中被具體化為患者的知情同意權(quán)。著名的耶和華證人拒絕輸血案充分體現(xiàn)了尊重患者的自主決定權(quán)和意思自治的精神。盡管有時(shí)候患者如果選擇了行使知情同意權(quán)，會(huì)因此喪失生命權(quán)，因?yàn)樵谒麄兛磥?，知情同意?quán)是一個(gè)人人格獨(dú)立、自由和尊嚴(yán)的象征?？偠灾?，每個(gè)人對(duì)生命和自由的理解不同，價(jià)值取向也不可能相同。我們不能在任何情況下都將生命權(quán)至上奉為堅(jiān)不可摧的理念。當(dāng)我們面對(duì)絕癥患者或者身心受病痛巨大折磨的病患時(shí)，我們有什么理由強(qiáng)迫其沒有質(zhì)量地存活。與其為了保存殘存的生命不如遵從患者自身意志，自主決定拒絕治療。即便如此，筆者認(rèn)為仍需對(duì)知情同意權(quán)和緊急專斷治療權(quán)在適用上進(jìn)行平衡。

四、患者知情同意權(quán)的限制適用

患者對(duì)知情同意權(quán)的享有并不是權(quán)力可以被濫用的理由。盡管法律明確賦予了患者的知情同意權(quán)，但是該權(quán)利在特殊情況下也會(huì)被加以一定限制。特別是當(dāng)患者做出明確拒絕治療的情形時(shí)，醫(yī)生不能因?yàn)楸苊忉t(yī)療糾紛，消極遵從患者的意愿。

(一)患者出于輕生拒絕治療

自殺或自殘行為在我國(guó)法律中是不合法的，這種行為不僅違背社會(huì)的善良風(fēng)俗，還嚴(yán)重地違背了人類的根本利益和倫理道德[7]。當(dāng)我們面對(duì)沉重的壓力時(shí)，難免會(huì)有消極情緒，甚至有人會(huì)想到自殺。但是不可否認(rèn)，這種想法和行為都是在當(dāng)事人極不冷靜和不清醒的情況下產(chǎn)生的。但企圖通過知情同意權(quán)的行使來達(dá)到自殺或自殘的目的都不能成立。

(二)患者不明智地拒絕治療

患者因?yàn)樯砘技膊?，其心理狀態(tài)很難做到平和冷靜，往往憂郁悲傷或者心急如焚，或者因?yàn)榭紤]到自身經(jīng)濟(jì)情況不能負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用等種種原因，不能理智地思考對(duì)于未來身體健康的安排。如“廣州孕婦”拒絕剖宮產(chǎn)案中，孕婦拒絕剖宮產(chǎn)的原因是擔(dān)心剖宮產(chǎn)后懷第二胎的間隔期長(zhǎng)，才堅(jiān)持自然生產(chǎn)，據(jù)她事后表示，她沒有預(yù)見到不實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的后果會(huì)如此嚴(yán)重。因此，在這種情形下，醫(yī)生得到批準(zhǔn)便可進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療救治活動(dòng)。

(三)患者的輕生舉動(dòng)損害其他人利益

我們尊重有些病患通過行使知情同意權(quán)拒絕治療的舉動(dòng)，但是這種權(quán)利的行使以不能侵犯他人的合法權(quán)益為前提。如對(duì)于孕婦的救治，涉及胎兒的生命安全，此時(shí)應(yīng)當(dāng)衡量利益，否定患者的拒絕治療權(quán)[8]。

[1] 龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社,2001.

[2] 吳志正.解讀醫(yī)病關(guān)系Ⅱ[M].臺(tái)北：元照出版社，2005.

[3] 楊秀儀,劉永弘.醫(yī)師說明義務(wù)、患者承諾與阻卻違法[J].醫(yī)事法學(xué)季刊,7(1).

[4] 夏蕓.醫(yī)療事故賠償法—來自日本法的啟示[M].北京：法律出版社,2007.

[5] 魏振瀛.民法學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2005.

[6] 上官丕亮.要用生命權(quán)至上理念來理解醫(yī)療法規(guī)——“孕婦死亡”事件留給我們的啟示[J].法學(xué),2007(21).

[7] 龔賽紅，董俊霞.論患者知情同意的限制[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào),2009(5).

[8] 洪滿杰.作為知情同意原則之例外的緊急專斷治療[J].法學(xué),2008(5).

(責(zé)任編輯：袁宏山)

WhentheRightofInformedConsentMeetEmergencyArbitraryTreatmentofRight

FAN Zhi-han

(LawSchool,FujianNormalUniversity,Fuzhou350108,China)

The right of informed consent of patients and doctors in emergency treatment is the concept of arbitrary relative existence. The former is the product of individual personality freedom, independence and dignity concept, while the latter is an important prerequisite for the exclusion of the patients informed consent right. Because of the complexity of fuzzy legislation and disputes between doctors and patients, hospitals will face the choice of values will inevitably produce conflict dilemma, in practice application. Making appropriate restrictions on the right of informed consent of patients can effectively reduce medical disputes.

emergency treatment of arbitrary power；the right of informed consent；doctor-patient relationship

2014-02-10

范智涵(1991—)，女，福建福州人，福建師范大學(xué)法學(xué)院碩士研究生。

D923

： A

： 1008—4444(2014)05—0117—03