李萬香

（廣東邊防總隊醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

助產(chǎn)人員在觀察產(chǎn)程時，通過辨別胎方位可以發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，而區(qū)分前囟和后囟是識別胎方位的主要方法，故掌握前囟與后囟的區(qū)分方法對于助產(chǎn)人員就顯得尤為重要。分娩時在壓力的作用下，骨與骨之間有少許重疊，胎頭有一定程度的變形，或者由于胎位異常、產(chǎn)瘤形成、孕婦由于產(chǎn)痛不配合等都增加了識別胎方位的難度[1]。筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，總結(jié)出區(qū)分前囟和后囟的方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院產(chǎn)房2011年1月—2013年6月分娩2 960例，其中自然分娩2 031例，剖宮產(chǎn)900例，胎吸助產(chǎn)27例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)率30.40%。

2 區(qū)分胎兒前囟與后囟的護(hù)理方法

2.1 從形狀上區(qū)分 前囟和后囟之間靠矢狀縫連接，即兩頂骨之間的顱縫。額縫、矢狀縫、冠狀縫會合處的空隙為前囟，呈菱形。矢狀縫和人字縫會合處的空隙形成后囟，呈三角形[1-2]。提示助產(chǎn)士在臨床工作中多體會囟門的形狀，該方法適用于顱骨未變形的情況。

2.2 從顱縫數(shù)目上區(qū)分 前囟有4條顱縫，即2條冠狀縫、1條矢狀縫、1條額縫；后囟有3條顱縫，即2條人字縫、1條矢狀縫。臨床工作中宮口擴(kuò)張3 cm以上才能查到囟門，而此時囟門的形狀會因為受到產(chǎn)道的擠壓而改變，特別是后囟，三角形往往已經(jīng)消失。此時助產(chǎn)人員只能靠顱縫數(shù)目來區(qū)分前囟與后囟。助產(chǎn)人員通過陰查，先找到矢狀縫，再分別區(qū)分各個顱縫。需要注意的是前囟中的額縫是較其他顱縫難判斷的，有時候顱縫不明顯，助產(chǎn)人員會誤將額骨誤以為是枕骨而導(dǎo)致胎方位辨別錯誤。

2.3 矢狀縫指引法區(qū)分 先露較高或胎兒頭部與陰道之間空隙較小時，有時只能觸及1個囟門，這種情況下辨別囟門筆者采用矢狀縫指引法：食指和中指沿矢狀縫向兩端尋找囟門，可觸及囟門后，再沿矢狀縫方向向前移動1～2 cm，如又能觸及1條顱縫（額縫），即此囟門為前囟；如無顱縫可觸及，或觸診時感覺較隆起，即此囟門為后囟。有時顱骨受壓使2塊額骨幾乎連接在一起而使助產(chǎn)士誤診為枕骨，筆者的經(jīng)驗是：食指和中指在沿矢狀縫向前移動后，可先用中指輕輕向下按，同時食指在附近緩慢移動，如食指感覺有骨縫摩擦感，說明矢狀縫指示端是2塊額骨，即此囟門為前囟；如此時食指無骨縫摩擦感，說明矢狀縫指示端是1塊枕骨，即此囟門為后囟。

2.4 從顱縫形成的角度上區(qū)分 隨著產(chǎn)程進(jìn)展，囟門形狀由于胎頭受壓而發(fā)生變化，還有時因為顱骨重疊使顱縫消失，形成的產(chǎn)瘤增加區(qū)分的難度，矢狀縫有時也難以觸及。此時單靠上述方法來區(qū)分囟門是困難的。筆者發(fā)現(xiàn),由于頂骨多突出于枕骨和額骨,所以在檢查時，即使矢狀縫和額縫觸診不滿意時，冠狀縫和人字縫都是較明顯的，而兩者分別代表了前囟和后囟。兩者最容易區(qū)別的方法就是從其形成的角度上區(qū)分。冠狀縫多為120°～150°的鈍角，而人字縫多為80°～90°的銳角或直角。有時人字縫雖為鈍角，但比冠狀縫角度明顯要小，在檢查時是容易區(qū)分的。

2.5 從顱骨軟硬度及胎兒頭發(fā)上區(qū)分 產(chǎn)程出現(xiàn)異常的時候，如果懷疑枕后位，但又無法確定時，可以沿著矢狀縫繼續(xù)向前摸，如果感覺上較軟，光滑沒有頭發(fā)的，是胎兒的額頭，即可確定是前囟；如果感覺上較硬，有頭發(fā)，是胎兒的枕部，即可確定是后囟。本組1例孕婦臨產(chǎn)12 h后入院，宮口開大5 cm，主訴有便意感。陰道檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸水腫，產(chǎn)瘤已形成。在11點處摸到1個囟門，但以上幾種方法均不可確定。就沿著矢狀縫繼續(xù)向前觸診，感覺軟，并且光滑無毛發(fā)，結(jié)合腹部觸診，認(rèn)為胎頭呈仰伸狀，診斷“左枕后位”行剖宮產(chǎn)，后證實診斷無誤。

2.6 區(qū)分囟門時的特殊情況

2.6.1 假囟門 筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)個別胎兒在前囟和后囟之間，橫跨在矢狀縫上又有一處骨質(zhì)薄弱處，上有軟組織覆蓋，觸診感覺和囟門一樣，如前囟大小，極易被誤診為前囟。在近十年的助產(chǎn)工作中，筆者發(fā)現(xiàn)了數(shù)十例上述情況。故在檢查囟門時，一定要全面掌握胎兒顱骨分布后再下結(jié)論，切不可急于下診斷而造成誤診。初學(xué)者如不了解此特殊情況，檢查時會非常困惑，也容易造成誤診。“假囟門”雖然發(fā)生率不高，但還是希望引起臨床助產(chǎn)人員的重視。

2.6.2 回頭位 筆者腹部觸診胎兒背部在左側(cè)，而前囟卻在2點鐘位置，診斷為“右枕后位”后結(jié)束試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)取胎頭時發(fā)現(xiàn)胎兒頭部在產(chǎn)道似做回頭狀，即胎體縱軸與胎頭矢狀面不在一個平面。此種情況并不多見，但工作中一旦出現(xiàn)腹部觸診與產(chǎn)道檢查結(jié)果矛盾的情況，即要想到這種“回頭位”的可能。此情況多是由于頭盆不稱引起胎位異常，應(yīng)果斷結(jié)束試產(chǎn)[3]。

2.6.3 囟門閉合 筆者在工作中發(fā)現(xiàn)個別胎兒囟門已閉合，甚至顱骨之間已無縫隙，只有1條突出的線。此種情況只能根據(jù)顱縫形成角度區(qū)分前囟和后囟。筆者在工作中遇到此種情況，多是靠觸診人字縫和冠狀縫來診斷胎方位。

在助產(chǎn)工作中，有時用上述方法中的一種即可迅速判斷囟門，有時要根據(jù)情況同時參考幾種方法來確定胎方位。本文從區(qū)分囟門的角度來討論識別胎方位方法，以幫助助產(chǎn)人員及時發(fā)現(xiàn)異常情況，進(jìn)而及時處理產(chǎn)程。

[1]明 星,趙繼軍.疼痛管理的相關(guān)影響因素研究進(jìn)展及展望[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19（3A）:67-69.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：68.

[3]凌蘿達(dá).難產(chǎn)[M].2版.重慶：重慶出版社,2001：338-339.