李少華，方 瑤，凌芬甌

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性間二硝基苯中毒是以高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血和肝功能損害為主要病變的全身性疾病[1]。間二硝基苯為化工廠生產(chǎn)化工產(chǎn)品的原料，具有血液毒性，在生產(chǎn)過程中泄露、搬運(yùn)裝卸工程中粉塵吸入、皮膚接觸等，均會(huì)發(fā)生急性中毒。國(guó)內(nèi)有關(guān)硝基化合物職業(yè)中毒報(bào)道中，三硝基甲苯中毒報(bào)道較多[2]，而有關(guān)集體急性間二硝基苯中毒的急救護(hù)理報(bào)道甚少，我科在2013年8月21日15時(shí)收治9例集體急性間二硝基苯中毒患者，給予積極救護(hù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組9例患者，均為男性民工，年齡27～48歲。在搬運(yùn)附有間二硝基苯成份的砂袋6 h后，均出現(xiàn)不同程度的頭暈、口唇指端發(fā)紺，其中2例呼吸困難嚴(yán)重，口唇指端發(fā)紺明顯，成藍(lán)褐色，10 L/min儲(chǔ)氧面罩給氧下氧飽和度80%～85%,血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，1例患者主訴雙上肢乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素升高4例,以間接膽紅素升高為主,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、尿膽原各升高1例。4例患者在入院1周后出現(xiàn)血漿游離血紅蛋白升高。9例患者經(jīng)早期及時(shí)給氧，使用特效解毒劑亞甲藍(lán)，腎上腺糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激，保肝等對(duì)癥支持治療，全部脫離生命危險(xiǎn)，于2～3周后痊愈出院。

2 急救護(hù)理

2.1 啟動(dòng)群體公共事件突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 由于毒物的損害可造成機(jī)體功能的嚴(yán)重障礙，如呼吸衰竭、急性肝腎功能衰竭等，影響機(jī)體復(fù)原甚至威及生命，預(yù)檢分診護(hù)士在接診后立即啟動(dòng)了群體公共事件突發(fā)應(yīng)急預(yù)案，開通綠色通道，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任及院總值班，由中毒急救中心主任負(fù)責(zé)成立搶救小組，制訂救治方案，組織急診科醫(yī)生、護(hù)士構(gòu)成醫(yī)療救護(hù)小組，專人負(fù)責(zé)登記呈報(bào)及聯(lián)絡(luò)工作，中毒患者由指定護(hù)理人員進(jìn)行專人護(hù)理，“分床到人，責(zé)任到人”，2例重癥患者收住EICU，其余轉(zhuǎn)急診留觀病房。院總值班通知相關(guān)部門做好藥品、器材等物資及各項(xiàng)服務(wù)的準(zhǔn)備，為搶救贏得寶貴時(shí)間。文獻(xiàn)表明，發(fā)生群體性事故時(shí)，完善的急救管理體系，現(xiàn)場(chǎng)有效的組織管理，各部門之間的協(xié)調(diào)合作，以及有力的后勤保障是搶救成功的重要環(huán)節(jié)[3]。

2.2 保持呼吸道通暢，早期及時(shí)正確給氧 間二硝基苯屬苯氨基硝基化合物，大多數(shù)苯的氨基、硝基化合物為間接氧化物，需要經(jīng)過體內(nèi)轉(zhuǎn)化成具有強(qiáng)烈氧化作用的苯基羥胺和苯酣亞胺，才能形成高鐵血紅蛋白，呈藍(lán)色的高鐵血紅蛋白無攜氧功能，影響血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)發(fā)紺和缺氧。9例患者因入院時(shí)均有口唇發(fā)紺，監(jiān)測(cè)氧飽和度示80%～95%，均予10 L/min面罩給氧，急診血?dú)夥治鰣?bào)告7例患者氧分壓在 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，立即予改為3～5 L/min鼻導(dǎo)管給氧。2例呼吸困難伴低氧血癥患者繼續(xù)10 L/min儲(chǔ)氧面罩給氧，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律等病情變化，每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯? d后血?dú)夥治鰣?bào)告示氧分壓均>190 mmHg，二氧化碳分壓均>48 mmHg，為避免持續(xù)高濃度吸氧的不良反應(yīng)，即隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，使呼吸受抑制，立即改為持續(xù)低流量吸氧，患者呼吸平穩(wěn)，無訴不適。

2.3 清除體內(nèi)毒物，促進(jìn)重要器官功能恢復(fù) 立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予特效解毒劑亞甲藍(lán)4～6 mL+50%葡萄糖溶液 20 mL緩慢靜脈推注，10～15 min推注完畢，避免注射過速引起頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、腹痛。告知患者用此藥后尿呈藍(lán)色，排尿時(shí)偶有尿道口刺痛。予地塞米松5～10 mg、耐信40 mg靜脈推注,維生素C 4.0 g、古拉定1 200 mg靜脈滴注。予二巰基丙磺酸鈉針2～4 mL肌內(nèi)注射1次/8 h，為減輕患者對(duì)頻繁肌內(nèi)注射帶來的疼痛與恐懼，注射前予充分解釋,分散患者注意力。4例肝腎化驗(yàn)指標(biāo)異常患者加用天晴甘美靜脈滴注,1例患者加用甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注沖擊治療。

2.4 密切觀察患者意識(shí)、生命體征、尿量及肢體活動(dòng)情況 觀察皮膚、鞏膜有無黃染,定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，防止溶血反應(yīng)及肝功能損害。溶血是該類化合物使血紅蛋白中珠紅蛋白變性形成Heinz小體，紅細(xì)胞及其膜的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，含有Heinz小體的紅細(xì)胞膜脆性增加，紅細(xì)胞易被破壞，最終發(fā)生溶血性貧血。肝臟損害是硝基化合物在體內(nèi)經(jīng)硝化還原酶的催化，生成硝基陰離子自由基，由于過氧化物增多，使肝細(xì)胞膜受損和鈣離子失衡引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死[4]。本組1例患者在入院第5天并發(fā)溶血反應(yīng)伴肝功能損害，血紅蛋白進(jìn)行性下降，低至74 g/L；尿膽原135（+++）；乳酸脫氫酶 998 U/L；總膽紅素103 μmol/L，間接膽紅素 84 μmol/L；血漿游離血紅蛋白10.1 mg/dL。予停用甲強(qiáng)龍靜脈滴注，改美卓樂80 mg口服，遵醫(yī)囑予5%NaHCO3250 mL靜脈滴注堿化尿液，持續(xù)1周，增加輸入液體量，水化尿液，囑患者多飲水，增加尿量，加速游離血紅蛋白排泄。予力蜚能150 mg口服補(bǔ)鐵，囑患者多吃含鐵含維生素C豐富的食物。經(jīng)上述對(duì)癥處理，患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常。另1例患者主訴雙上肢乏力，予肌電圖檢查，排除周圍神經(jīng)病變可能。

2.5 心理護(hù)理 有文獻(xiàn)表示集體中毒患者較單個(gè)中毒患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒[5]。集體中毒人數(shù)較多，情緒容易相互影響。9例患者對(duì)此次意外間二硝基苯中毒缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心治療不徹底，遺留后遺癥，1例患者病情較其他工友偏重，更是焦慮不安，情緒低落，甚至失眠，護(hù)士通過耐心傾聽患者的心聲，針對(duì)患者的情緒反應(yīng)，生活上多關(guān)心照顧，同時(shí)向患者反復(fù)解釋間二硝基苯中毒通過積極治療是能夠治愈的。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)減輕內(nèi)心焦慮的方法：每天睡前全身放松，靜坐10 min，以調(diào)節(jié)身心功能，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，本組患者能愉快地配合治療和護(hù)理。

2.6 加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)教育 本組資料顯示所有患者均為搬運(yùn)時(shí)通過皮膚接觸、呼吸道吸入而中毒，部分農(nóng)民工和從事有毒物品工作的工人，對(duì)化學(xué)物品的危害性認(rèn)識(shí)不足，自我防護(hù)意識(shí)差，從而造成中毒。因此，要加強(qiáng)科普知識(shí)和防毒意識(shí)教育，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品及其包裝物的監(jiān)督與管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

[1]王永健,楊 梅,王昊穎,等.47例急性間二硝基苯中毒患者的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(3):311-312.

[2]胡亞莉,平祥華,蔡雷薊,等.急性間二硝基苯中毒6例臨床分析[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2006,21(3):64-66.

[3]黃嘉佳,黃麗香,黃秀英,等.特大交通事故急救的組織管理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2002,9(4):70-71.

[4]沈惠麒,張金華.間二硝基苯對(duì)大鼠肝臟氧化損傷的研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1998(3):129.

[5]張志芳,李艷文,艾毓婷,等.一起群發(fā)性中毒患者的心理分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2009,24(6):357-358.