張 沁

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008）

胰腺外傷是一種發(fā)病率較低的腹部外傷，發(fā)生率約占腹部外傷的5%，其臨床致死率在20%左右。手術(shù)治療是目前胰腺外傷主要的治療方法，但其外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很高,大約在30%,甚至更高，這就要求在對胰腺外傷患兒進(jìn)行治療的過程中，密切觀察患兒的生命體征，注意胰腺以及其他臟器的受損情況，并在相關(guān)治療后給予細(xì)致的觀察以及護(hù)理，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果[1-3]。目前兒童胰腺外傷的治療中，大部分均行不同方式的手術(shù)，包括外引流、內(nèi)引流以及其他胰腺外科處理，其中對于保守治療后并發(fā)胰腺假性囊腫的病例，予以內(nèi)鏡下放置支架行內(nèi)引流術(shù)[4]。2001年6月—2011年10月我院收治36例胰腺外傷患兒，治療、護(hù)理效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組36例胰腺外傷患兒，其中男20例，女16例，年齡4～14歲，平均8.9歲，受傷原因?yàn)楦共勘坏式亲矒?、車禍等，繼而出現(xiàn)腹脹腹痛，患兒入院后腹部CT檢查顯示：胰體部高密度影；腹部B超顯示：胰腺內(nèi)低回聲光團(tuán)，腹腔內(nèi)有積液。同時(shí)測定血尿淀粉酶，水平較高。其中11例患兒進(jìn)行單純胰外周引流術(shù)，5例行支架內(nèi)引流術(shù)，4例將損傷的胰腺切除，與空腸行Roux-Y吻合術(shù)，16例患兒行抗炎營養(yǎng)保守治療。經(jīng)過4～9個(gè)月的治療與護(hù)理，34例患兒康復(fù)出院，1例患兒帶管隨訪，1例死亡。

2 護(hù)理

2.1 入院時(shí)護(hù)理 胰腺外傷患兒具有明顯的臨床特征，如血壓下降、心率改變等，而且疾病前期病情變化快，因此，急診入院患兒常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒的生命體征，這對于疾病嚴(yán)重程度判斷，對于醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┚哂兄匾囊饬x[5-6]。本組6例患兒入院時(shí)腹痛劇烈，腹部CT提示胰腺邊界模糊，腹腔滲液，血淀粉酶較高，心電監(jiān)護(hù)提示呼吸較快、心率快，血壓在正常范圍，其余患兒入院時(shí)生命體征平穩(wěn)。入院時(shí)伴有較劇烈腹痛的患兒，心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測比較困難，由于受傷患兒均在學(xué)齡期，身體素質(zhì)較好，劇烈腹痛時(shí)患兒不能完全遵醫(yī)囑安靜平臥，故很難準(zhǔn)確監(jiān)測其生命體征，故護(hù)理人員密切注意患兒一般精神狀況，同時(shí)注意能在患兒腹痛緩解期及時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)的情況。本組患兒入住我院時(shí)多為晚夜班護(hù)理人員接待，故更增加了生命體征監(jiān)測及護(hù)理的困難，但是由于入院宣教時(shí)均會指導(dǎo)家長能觀察床邊的心電監(jiān)護(hù)儀，指導(dǎo)他們能在護(hù)理人員短暫離開時(shí)發(fā)揮作用，使他們能增強(qiáng)幫助子女恢復(fù)的信心。

2.2 胃減壓管的管理 本組胰腺外傷的患兒均實(shí)行禁食、放置胃腸減壓管，以減少胰腺的分泌，并減少胃潴留及腹脹，置管初期約束患兒雙上肢，防止其拔出胃管，注意保持吸引通暢，防止減壓管變形，一旦發(fā)現(xiàn)有堵塞，立刻采用生理鹽水進(jìn)行沖洗[7]。同時(shí)密切注意引流液的顏色以及量，出現(xiàn)大量咖啡色液體，立刻向主管醫(yī)生匯報(bào)，并記錄此時(shí)患兒的各項(xiàng)生命體征以及精神狀況。36例患兒胃腸減壓前期引流量均較大，引流液呈咖啡色，考慮應(yīng)激導(dǎo)致的胃黏膜損傷，均予以抑酸護(hù)胃對癥處理，同時(shí)更換負(fù)壓引流盒，以便能觀察后面胃液引流情況，對癥處理后第2天均有好轉(zhuǎn)，變成暗綠色的胃液，另外及時(shí)記錄患兒24 h出入量，防止患兒外引流液過多導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水等。

2.3 腹腔引流管的管理 對于胰腺外傷患兒，腹腔外引流是主要的治療手段，其可以有效減少外滲胰液的積聚，減少對周圍臟器的侵害[8-9]。部分到達(dá)我院就診的患兒拖延了較長的時(shí)間，病情相對較重，因此腹腔常有多根引流管，對于多條引流管同時(shí)引流，護(hù)理人員首先詢問醫(yī)生每根引流管放置的位置，并做好標(biāo)記，及時(shí)觀察各根引流管引出液的顏色、性狀和引流量。護(hù)理人員了解引流管的位置尤其重要，這有助于對病情變化的判斷，而不是單純觀察記錄，護(hù)士發(fā)揮主觀能動(dòng)性對于患兒病情的盡早恢復(fù)有一定的幫助。本組9例發(fā)生引流液突然減少，護(hù)理人員均及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，通過擠壓管道排出堵在管道內(nèi)壞死的內(nèi)容物，予以生理鹽水通管，成功防止了胰瘺的發(fā)生。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 營養(yǎng)支持方案 患兒由于禁食、嘔吐、長期外引流導(dǎo)致營養(yǎng)丟失及腹腔炎癥消耗等原因，機(jī)體處于營養(yǎng)大量消耗階段，如此時(shí)不能及時(shí)給予營養(yǎng)支持,患兒往往表現(xiàn)為體質(zhì)量下降迅速,切口愈合緩慢，高熱等，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)是及時(shí)的靜脈營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染對癥治療及保持水、電解質(zhì)平衡。本組急性期純腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，后期病情平穩(wěn)后評估患兒一般情況后考慮加入腸內(nèi)營養(yǎng)，本組25例患兒置入空腸營養(yǎng)管，行鼻飼營養(yǎng)及外周靜脈營養(yǎng)，其余單純行靜脈營養(yǎng)支持，2～3周開始給予流食，少量多餐，以素食為主。靜脈營養(yǎng)主要成分為小兒氨基酸以及脂肪乳、脂溶性、水溶性維生素以及電解質(zhì)；而腸內(nèi)營養(yǎng)主要為小兒專用的配方奶，在輸注腸內(nèi)配方奶過程當(dāng)中，剛開始減慢輸注速度，且注意配方奶的滲透壓，年齡較小患兒可用微量泵調(diào)節(jié)輸注速度，同時(shí)密切注意患兒腹部不適表現(xiàn)，中后期改用滴注鼻飼營養(yǎng)。本組患兒的體質(zhì)量總體呈現(xiàn)增加的趨勢，但有2例患兒因鼻飼配方奶后出現(xiàn)不適癥狀較重，后再次改用靜脈加強(qiáng)營養(yǎng)，后逐步開放飲食。

2.4.2 腸外營養(yǎng)護(hù)理 腸外營養(yǎng)是急性期患兒能量供給的主要方式，主要經(jīng)靜脈提供[9]。本組患兒均經(jīng)周圍靜脈輸入，置管前結(jié)合患兒具體病情，向患兒家長解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性以及臨床意義，以得到患兒家長的理解、配合及支持。輸液前注意觀察置管處皮膚有無炎癥，用碘伏消毒并更換敷料，保持靜脈導(dǎo)管通暢，避免堵塞。嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，觀察患兒尿量、意識的變化，詢問患兒家長有無不適表現(xiàn)，本組患兒靜脈營養(yǎng)均安全進(jìn)行，未出現(xiàn)過敏或不適表現(xiàn)。

2.4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 本組患兒均通過放置鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管置于Treitz韌帶后20 cm，妥善固定防止鼻腸管脫落移位，以免誘發(fā)或加重胰腺炎[9]。插管后體外游離20 cm左右的管道，觀察胃腸動(dòng)力將管道向下牽拉同時(shí),適當(dāng)延長體外游離段，直至鼻腸管到達(dá)Treitz韌帶后20 cm，本組患兒在胃鏡幫助下將鼻腸管螺旋段送過幽門。于鼻腔入口處做標(biāo)記并用膠布固定，體外游離段卷曲固定于頸部，這樣能夠便于活動(dòng)，減少管道體外段被牽拉脫落的可能，本組患兒中有3例出現(xiàn)脫落的情況，分析后考慮是由于鼻腸管放置時(shí)間較長，未及時(shí)更換固定膠布。同時(shí)鑒于患兒年齡的因素，所有鼻飼營養(yǎng)均為符合各年齡段的配方奶。在配方奶滴注前，向患兒及家屬做好解釋工作，說明腸道內(nèi)營養(yǎng)的目的、方法、次數(shù)、量及操作基本原則，取得患兒家長的配合，我院發(fā)放相關(guān)鼻飼營養(yǎng)的指導(dǎo)資料，特別囑咐年齡較小患兒家長注意滴注配方奶的量以及速度等。護(hù)理人員在鼻飼營養(yǎng)前后均檢查鼻腸管有無松脫，用無菌溫生理鹽水沖洗管道,鼻腸管滴注不暢時(shí),用100 mL溫生理鹽水沖洗。由于鼻飼前后均行沖管的操作，故本組患兒出現(xiàn)鼻飼滴注不暢的情況較少，同時(shí)也考慮為患兒年齡小,配方奶濃度低,不易堵住鼻腸管。對于鼻飼營養(yǎng)患兒，每班護(hù)理人員專門記錄出入量、配方奶名、攝入量、時(shí)間及患兒反應(yīng)，本組患兒的鼻飼營養(yǎng)記錄情況較完整，但是缺少相關(guān)特殊情況的的分析以及處理，另外由于患兒年齡關(guān)系，本組患兒配方奶未見詳細(xì)情況的記錄，如滲透壓、濃度等，此變化對于患兒病情的有重要意義，提示今后需注意改進(jìn)。滴注時(shí)注意觀察，發(fā)現(xiàn)患兒腹痛、腹脹、腹瀉等立即停止滴注，根據(jù)患兒的情況調(diào)整滴速，及時(shí)處理并發(fā)癥。本組患兒中18例鼻飼營養(yǎng)初期出現(xiàn)輕度腹脹、嘔吐等不適，予以調(diào)慢速度以及配方奶的濃度后均好轉(zhuǎn)，考慮為不同年齡患兒對此的耐受不同，以及病情的輕重不同所致，但有2例完全不能耐受，調(diào)整速度以及配方奶仍然有較嚴(yán)重不適，后予以繼續(xù)使用靜脈營養(yǎng)維持。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔炎發(fā)生，因營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)，患兒不能進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，利于細(xì)菌生長繁殖。本組患兒中有1例出現(xiàn)鵝口瘡，后予以制霉菌素涂口腔后好轉(zhuǎn)，考慮患兒感染較重，長期應(yīng)用抗菌藥物所致；另外有2例患兒出現(xiàn)口腔潰瘍，均予以噴霧劑噴口腔后好轉(zhuǎn)，本組其余病例未出現(xiàn)口腔問題。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 胰腺損傷后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是腹腔內(nèi)出血、胰瘺及血容量不足等[10-11]。在手術(shù)后對患兒進(jìn)行細(xì)致的生命體征觀察，通過腹腔引流液來判斷是否發(fā)生腹腔出血[12]。患兒出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、煩躁等癥狀，則考慮為腹腔出血，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。注意監(jiān)測血、尿淀粉酶的變化，防止胰瘺的發(fā)生,以及維持患兒每日的水、電解質(zhì)平衡。本組患兒中18例出現(xiàn)病情反復(fù)，1例先行內(nèi)引流術(shù)后腹痛無緩解，且有加劇的趨勢，后行外引流術(shù)，出院帶管隨訪。護(hù)理人員需要有相關(guān)胰腺外傷的知識儲備，能及時(shí)判斷出哪些情況需要請示醫(yī)師及時(shí)處理，同時(shí)護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)注意患兒每日補(bǔ)充水容量是否充足，必要時(shí)多詢問、提醒醫(yī)師。

2.6 疼痛護(hù)理 護(hù)士關(guān)注患兒早期如手術(shù)切口的疼痛,后期如胰液刺激、運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)所導(dǎo)致的疼痛,評估患兒疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重因素；遵醫(yī)囑予奧曲肽維持，減少胰液分泌；腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)的輕度腹痛或腹脹，予腹部按摩，減慢營養(yǎng)液滴注的速度，若疼痛劇烈，立即停止滴注并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理；協(xié)助患兒變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感[12-13]。本組胰腺外傷患兒均有不同程度的腹痛，術(shù)后疼痛部分家長選擇應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，而對于胰腺所致的腹痛，均予以奧曲肽皮下注射，遵醫(yī)囑早期適量增加次數(shù)，中后期逐漸減少注射次數(shù)，同時(shí)囑家長多與患兒聊天以轉(zhuǎn)移患兒的注意力。

2.7 心理護(hù)理 患兒由于疼痛劇烈、病情反復(fù)，家長由于患兒的病程遷延、擔(dān)心疾病愈后、經(jīng)濟(jì)因素，常表現(xiàn)出焦慮。護(hù)士為患兒提供安全舒適的環(huán)境，指導(dǎo)正確體位，緩解疼痛，分散患兒的注意力，如看書、聽舒緩音樂等，鼓勵(lì)患兒，給予心理安慰；護(hù)士積極了解家長感受，耐心解答家長問題，講解有關(guān)疾病的治療和康復(fù)知識、介紹以往成功病例、幫助家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于護(hù)理人員的耐心應(yīng)答，患兒及家長能愉悅地與護(hù)理人員交談，增強(qiáng)了治療的信心[14-16]。此類的疾病的發(fā)生往往是突然的，家長對此通常一無所知，故此時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)向患兒及家長介紹本病的相關(guān)知識及主要診治及護(hù)理，給予患兒及家長康復(fù)的信心，同時(shí)囑咐家長保證患兒營養(yǎng)的供給，增強(qiáng)抵抗力，囑家長陪同患兒適當(dāng)?shù)拇策吇顒?dòng)，告知患兒及家長活動(dòng)時(shí)妥善固定導(dǎo)管，使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)不要外出，防止管道脫落、打折。

3 體會

雖然胰腺損傷的發(fā)生率并不高，但其創(chuàng)傷過程迅速，患兒病情變化很快，并且近年來交通肇事的發(fā)生率逐年升高，因此，對胰腺損傷搶救的時(shí)效性提出了更高的要求[17]。本組外傷患兒在受傷后及時(shí)送到醫(yī)院救治，及時(shí)診斷，并進(jìn)行補(bǔ)液、胃腸道減壓等急救措施，然后行相關(guān)的治療措施，如剖腹探查、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)等治療，進(jìn)行腹腔引流，排出腹腔積液，并在預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等多個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理，取得了令人滿意的效果，除1例死亡患兒，1例仍帶管出院隨訪外，其余病例均康復(fù)。在胰腺外傷發(fā)病初期，需要重點(diǎn)觀察患兒的重要臟器是否出現(xiàn)損傷，以及患兒是否發(fā)生創(chuàng)傷性休克，初期的護(hù)理重點(diǎn)在于生命體征的監(jiān)測，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。隨著治療的不斷推進(jìn)，開始加強(qiáng)引流管等管道的護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行引流以及補(bǔ)給營養(yǎng)，并在心理輔導(dǎo)以及健康教育等方面進(jìn)行護(hù)理，以提高救治的成功率。

[1]Subramanian A,Dente C J,Feliciano D V.The Management of Pancreatic Trauma in the Modern Era[J].Surg Clin North Am,2007,87(6):1515-1532.

[2]Degiannis E,Glapa M,Loukogeorgakis S P.Management of Pancreatic Trauma[J].Injury,2008,39(1):21-29.

[3]蔡景修,鄭樹國.胰腺癌圍手術(shù)期主要并發(fā)癥的防治對策[J].臨床外科雜志,2004,12(4):195-196.

[4]Haugaard M V,Penninga L,Ifaoui I B,et al.Pancreatic Trauma in Children-operative Versus Non-operative Treatment-A Systematic Review[J].Ugeskr Laeger,2012,174(3):115-119.

[5]Fisher M,Brasel K.Evolving Management of Pancreatic Injury[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(6):613-617.

[6]Adamson W T,Hebra A,Thomas P B,et al.Serum Amylase and Lipase Alone Are Not Cost-effective Screening Methods for Pediatric Pancreatic Trauma[J].J Pediatr Surg,2003,38(3):354-357.

[7]胡國華.胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(8):40-43.

[8]Keller M S,Stafford P W,Vane D W.Conservative Management of Pancreatic Trauma in Children[J].J Trauma,1997,42(6):1097-1100.

[9]王良坤,謝建明,賴佳明,等.胰腺損傷術(shù)后早期胃腸外營養(yǎng)支持治療的體會[J].腹部外科,2004,17(4):220-221.

[10]葉向紅,嵇 武,虞文魁,等.重癥胰腺炎腹腔鏡下置雙套管引流的觀察與護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(8):4-6.

[11]夏柳勤.1例爆發(fā)性胰腺炎患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(2B):34-35.

[12]趙秀芬,曹云云,李艷艷,等.閉合性胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):371-372.

[13]曹俊華.25例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):695.

[14]金秒景.65例胰腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(11B):42-43.

[15]李春菊,呂曉輝.胰腺外傷30例臨床觀察及術(shù)后護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(1):85.

[16]Jobst M A,Canty T G Sr,Lynch F P.Management of Pancreatic Injury in Pediatric Blunt Abdominal Trauma[J].J Pediatr Surg,1999,34(5):818-823.

[17]Krige J E,Thomson S R.Operative Strategies in Pancreatic Trauma[J].S Afr J Surg,2011,49(3):106-109.