英國臨床護(hù)理進(jìn)修見聞

卞麗芳，張華芳，魯建麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

2013年9月17日，受浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會選派，筆者作為浙江省第二批臨床護(hù)理代表團(tuán)來到英國格洛斯特郡醫(yī)院（Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust）進(jìn)行為期3個月的進(jìn)修。近距離了解英國“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系，感受了護(hù)理隊伍的茁壯發(fā)展，觀摩了先進(jìn)的快速康復(fù)外科護(hù)理程序?，F(xiàn)將見聞報告如下。

1 英國衛(wèi)生體系及醫(yī)院介紹

英國是全世界為數(shù)不多的實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家之一。國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）是英國醫(yī)療核心的全民保健機(jī)制，成立于1969年，由英國政府設(shè)立且資助，基本上采取免費(fèi)醫(yī)療，這有利于擴(kuò)大醫(yī)療保健服務(wù)的覆蓋面，使人們能平等地享有衛(wèi)生保健權(quán)，提高國民健康水平。NHS被英國眾多國民為之驕傲，但也有部分英國國民抱怨，如等待就醫(yī)時間過長、護(hù)理人員不足而導(dǎo)致護(hù)理不到位、不能按照意愿選擇醫(yī)生等。同時，據(jù)英國官方報道NHS的現(xiàn)存問題為兩點(diǎn)，一是資金不足，二是效率低下。如何優(yōu)化投入和產(chǎn)出比是NHS官員和醫(yī)院臨床管理人員反思的問題，也是督促他們持續(xù)改進(jìn)的動力［1－2］。格洛斯特郡醫(yī)院位于英國西南地區(qū)，是格洛斯特郡屬地最大的一家綜合性醫(yī)院，于2002年由格洛斯特皇家醫(yī)院和切爾滕納姆綜合醫(yī)院合并組成，在2004年成為英國首批國家健康服務(wù)基金會信托之一。醫(yī)院共有800張床位，員工7 500名，其中注冊護(hù)士和助產(chǎn)士2 100多名、醫(yī)生800多名、物業(yè)員工600多名、科研人員195名、衛(wèi)生保健專業(yè)人員（如物理治療師和言語治療師等）425名。

2 護(hù)理隊伍

2.1 護(hù)士分層和發(fā)展 英國護(hù)理人員分9 級，4級及以下為不同年資的護(hù)理員（Healthcare Assistant，HCA），無需護(hù)士執(zhí)照，但需接受醫(yī)院的專業(yè)培訓(xùn)；5級及以上必須是注冊護(hù)士，5 級為普通注冊護(hù)士，6級為護(hù)理組長（Nurse Sister）、?？谱o(hù)士（Nurse Specialist）、有 處 方 權(quán) 的 開 業(yè) 護(hù) 士（Nurse Practitioner），7 級 為 病 區(qū) 經(jīng) 理（Ward Manager）、高級專科護(hù)士（Advanced Nurse Practitioner），8級為大科護(hù)士長（Matron）、臨床護(hù)理顧問（Consultant Nurse）、護(hù)理教育中心主任（Nursing Educational Director）、護(hù)理部副主任（deputy nursing director），9 級為護(hù)理部主任（nursing director）。護(hù)士發(fā)展有管理和?？谱o(hù)士兩條路線。英國?？谱o(hù)士隊伍發(fā)展已相當(dāng)成熟，很多專科護(hù)士表示能在工作中體會到價值和成就感。在醫(yī)院，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)很多項(xiàng)目，而且都是切切實(shí)實(shí)為患者服務(wù)的工作，在相應(yīng)的專科項(xiàng)目里?？谱o(hù)士有一定的醫(yī)囑權(quán)，從我們中國人的角度看，?？谱o(hù)士做了很多醫(yī)生的活，并且做的更好。?？谱o(hù)士是6級護(hù)士，比普通注冊護(hù)士高一級，筆者接觸到的?？谱o(hù)士有疼痛、糖尿病、造瘺、姑息護(hù)理、腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)等?？啤？谱o(hù)士通過繼續(xù)教育獲得碩士學(xué)位，即可申請為高級?？谱o(hù)士，即7級護(hù)士，有更高的醫(yī)囑和開業(yè)權(quán)限，可設(shè)立專家門診。筆者觀摩了一位腫瘤7級?？谱o(hù)士的門診工作，醫(yī)生給予腫瘤患者制訂總體的化療方案后，就將患者移交給這位護(hù)士，她有自己的門診，對患者進(jìn)行評估，開化療藥物和檢查醫(yī)囑，并和患者預(yù)約下次化療的時間，豐富的專業(yè)知識和有效的溝通技巧獲得患者信任和好評。

2.2 護(hù)士構(gòu)成特點(diǎn)和待遇 英國格洛斯特郡醫(yī)院的男女護(hù)士比例約1∶10，男護(hù)士主要在手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、急診室工作，也有些在病房工作，男護(hù)士的工作同樣很出色，有些病房經(jīng)理和高級專科護(hù)士就是男士。年輕的男護(hù)理員占的比例更大，照顧患者的飲食起居，得到護(hù)士和患者的尊重。護(hù)士大多是大專或本科畢業(yè)，也有較多的?？谱o(hù)士是碩士學(xué)位，病區(qū)內(nèi)偶爾可見四十歲以上的護(hù)理實(shí)習(xí)生，他們是孩子長大后再去讀護(hù)理學(xué)院的，護(hù)理專業(yè)在英國是唯一免費(fèi)的高校專業(yè)。護(hù)士人群主要來自英國本地，也有從葡萄牙、印度、菲律賓移民過去的國際護(hù)士。在公立醫(yī)院，護(hù)士的基礎(chǔ)薪水和級別成正比，同一級別的護(hù)士無論在什么科室工作，其基礎(chǔ)薪水都是相同的。普通的注冊護(hù)士如果不算夜班和假期上班，每月稅后約有1 500磅左右，當(dāng)然這里的夜班費(fèi)和節(jié)假日費(fèi)用還是很高的，周六薪水是平時日薪的1.2倍，周日、節(jié)假日和夜班是1.3倍，圣誕節(jié)則高達(dá)1.5倍，所以算上夜班和加班費(fèi)，護(hù)士的月薪是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基礎(chǔ)薪水的。筆者所在的外科病房幾乎有1／3的兼職護(hù)士，因?yàn)橐疹櫦彝ッ恐苤簧?～4d班。在這里護(hù)士可選擇要不要上夜班、要不要假期上班、1d上8h還是12h，一周上幾天班都可以選擇，醫(yī)院很尊重每個人的意愿，薪水按小時算，很人性化。

3 臨床護(hù)理

3.1 預(yù)防醫(yī)院感染措施 初入病房，看到很多和國內(nèi)醫(yī)院不同的預(yù)防醫(yī)院感染的措施，頗為吃驚。個人防護(hù)措施非常具有特色，比如醫(yī)務(wù)人員工作服一年四季均為短袖，普通病房醫(yī)生更是不用穿工作服，身著便服卷著袖子，脖子上橫掛一副聽診器，是典型的英國醫(yī)生形象。據(jù)說2008年英國衛(wèi)生部取消長袖工作服，源于循證發(fā)現(xiàn)長袖工作服的袖口極易成為傳染病菌的滋生地，因而要求醫(yī)務(wù)工作人員只能穿短袖。病房和走廊，設(shè)有很多的塑料圍裙、醫(yī)用手套、各色垃圾袋，隨手可取。護(hù)士每次給患者做操作都要使用一次性塑料圍裙，一人一換。醫(yī)用手套有兩種顏色，對普通乳膠過敏的醫(yī)務(wù)人員使用非乳膠手套，手套均不含滑石粉和聚乙烯?？谡衷谕饪撇》繋缀跏强床坏降?，在沒有呼吸道傳播疾病的情況下，不允許醫(yī)務(wù)人員在病房戴口罩，因?yàn)榭谡謬?yán)重影響醫(yī)患有效溝通。此外，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生也令筆者印象深刻，病區(qū)入口、走廊、每張病床都備有泡沫型手消毒液，使用方便。醫(yī)院非常重視特殊細(xì)菌感染患者的隔離，每例患者住院前都要咽試子檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA），如果陽性必須接受治療，病房里有單人間專門為隔離患者設(shè)置。帶著好奇心，筆者查詢了英國預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)，這些循證獲得的預(yù)防醫(yī)院感染防護(hù)措施非常值得借鑒［3］。

3.2 外科快速康復(fù)護(hù)理 快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery）近幾年在國內(nèi)是很熱門的話題，很多學(xué)者報道了快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用案例，但總體上還處于嘗試和起步階段。該理念在英國被稱為術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），以該理念為指導(dǎo)的臨床路徑已比較成熟地運(yùn)用于臨床，貫穿了患者術(shù)前評估至術(shù)后出院的全過程［4］。筆者在普外科進(jìn)修期間，科室正在推廣使用結(jié)腸手術(shù)快速康復(fù)護(hù)理路徑表，護(hù)理計劃包含手術(shù)當(dāng)天至預(yù)計術(shù)后7d出院的每天護(hù)理措施重點(diǎn)，包含病情觀察、體液平衡、造口護(hù)理、切口和引流護(hù)理、疼痛控制、營養(yǎng)、活動和皮膚護(hù)理等，每一條都對護(hù)士有具體指導(dǎo)或建議，執(zhí)行后需護(hù)士簽字。如造口護(hù)理中的患者自我護(hù)理健康教育項(xiàng)目：術(shù)后第1天讓患者觀摩如何傾倒肛袋；術(shù)后第2天護(hù)士幫助并指導(dǎo)患者傾倒肛袋；術(shù)后第3天患者可以獨(dú)立傾倒肛袋，并在幫助下取下肛袋；術(shù)后第4天患者在幫助下更換肛袋；術(shù)后第5天患者獨(dú)立更換肛袋；術(shù)后第6、7天造口?？谱o(hù)士評估患者造口自我護(hù)理的能力。每項(xiàng)護(hù)理計劃措施都是如此具體和實(shí)用，這種細(xì)致而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理臨床路徑設(shè)計很值得筆者學(xué)習(xí)。護(hù)士在患者術(shù)后快速康復(fù)中起到了非常重要的作用，其中術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期活動給筆者留下了深刻的印象。鎮(zhèn)痛觀念在英國醫(yī)院已深入人心，術(shù)后無痛是鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)，也是術(shù)后快速康復(fù)的重要前提，如果術(shù)后患者說有疼痛，護(hù)士會認(rèn)為是自己工作沒做好。所有的腹部手術(shù)患者，采用全身麻醉復(fù)合硬脊膜外腔阻滯施行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)采用硬膜外鎮(zhèn)痛電子泵，這里不使用一次性塑料泵，因?yàn)椴荒苷{(diào)節(jié)速度。疼痛?？谱o(hù)士專門負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛?？谱o(hù)士會在患者術(shù)后第1天去會診，評估患者情況，檢查止痛泵管路并調(diào)節(jié)速度，如果止痛泵仍不足以止痛，疼痛護(hù)士還會在一般醫(yī)囑單上注明，加用口服止痛片。停止止痛泵后給予定期口服止痛片如撲熱息痛（Paracetamol）等非抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，有時也會用到非甾體類消炎藥（NSAIDS），盡量避免使用阿片肽類止痛藥，以防上癮?？焖倏祻?fù)要求患者早期活動，一般腹部手術(shù)后病情穩(wěn)定的患者，會在術(shù)后第1天便由護(hù)士或物理治療師協(xié)助起床活動，通常要求第1天合計在床邊坐2h，并行走20m3～4次，不同病情的患者活動量的要求會有所不同?；颊咝g(shù)后的第1次活動是比較困難的，特別是肢體變換時的疼痛往往會阻礙患者活動。所以，護(hù)士會在患者術(shù)后第1次活動前半小時給予患者口服止痛片，預(yù)防疼痛，保障早期活動的正常開展。此外，腹部術(shù)后患者的護(hù)理中，多年前已不使用腹帶了，護(hù)士認(rèn)為術(shù)后要讓患者充分舒適，腹帶會影響患者呼吸和舒適，而且容易污染，如果患者有咳嗽等增加腹壓的動作，就用手或手抓毛巾按壓保護(hù)創(chuàng)口。護(hù)士十分重視血栓的評估和預(yù)防，每例患者手術(shù)當(dāng)天即開始穿彈力襪，直至出院。

3.3 無縫隙交接班 如何做好醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間的無縫隙交接班和有效溝通，格洛斯特郡醫(yī)院護(hù)理部有一套獨(dú)特的方法。護(hù)士工作都比較忙，沒有辦法讓每位責(zé)任護(hù)士跟著醫(yī)生查房，于是護(hù)理組長（Nurse Sister）就在交班中充當(dāng)了非常重要的角色，是一座醫(yī)護(hù)之間有效溝通的橋梁。早晨7∶15護(hù)士集體在辦公室交班，然后分組到床邊交班，交接班時使用交接單記錄患者情況。醫(yī)生交班8∶00點(diǎn)開始，護(hù)理組長跟著醫(yī)生查房，向醫(yī)生匯報患者情況，同時記錄醫(yī)生需要護(hù)士注意的事項(xiàng)及診療計劃，查房結(jié)束后，組長把護(hù)士召集起來，分別轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生的要求。護(hù)理觀察記錄單是放在患者床尾的盒子里的，醫(yī)生查房時隨時可以查看患者的情況，里面還有一張護(hù)士溝通單，是護(hù)士長、護(hù)理組長以及護(hù)士對該患者特殊注意事項(xiàng)的留言，床邊交接班時接班護(hù)士都會查閱。

4 小 結(jié)

英國是護(hù)理事業(yè)的發(fā)源地，積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式，處于世界領(lǐng)先水平。我國的護(hù)理事業(yè)正處于發(fā)展階段，正逐步與國際水平接軌，結(jié)合國情，借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，相信在不久的將來一定能找到一套適合中國護(hù)理發(fā)展的理論和模式，提高中國的護(hù)理水平。

［1］李靖華，Ronnie R，Emma M，等.英國醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新模式分析――以NHS西北創(chuàng)新中心TrusTECH 為例［J］.科技管理研究，2011（2）：14－19.

［2］陳偉，徐蘭飛.英國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系簡介［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006（1）：22－24.

［3］吳安華，徐秀華.預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)原則（英國）［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（10）：799－800.

［4］Foss M，Bernard H.Enhanced recovery after surgery：implications for nurses［J］.Br J Nurs，2012，21（4）：221－223.