陳琦軍，任躍忠，何曉雯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病教育和管理中至關(guān)重要，是評(píng)估糖尿病血糖控制水平的重要手段之一。目前能連續(xù)、全面、可靠的反映全天血糖信息的動(dòng)態(tài)血糖技術(shù)已日趨成熟，能實(shí)時(shí)反映血糖波動(dòng)狀況。自2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)更新了《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》［1］以來(lái)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用已有規(guī)范可循，但動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告的內(nèi)容和格式還各不相同，沒(méi)有統(tǒng)一。動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告仍以數(shù)據(jù)為主，缺乏糖尿病患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)的個(gè)體化描述，不利于針對(duì)血糖波動(dòng)特點(diǎn)開(kāi)展個(gè)體化糖尿病健康教育。本研究遵循臨床實(shí)用性原則，參照既往研究，采用動(dòng)態(tài)血糖正常參考值對(duì)血糖波動(dòng)進(jìn)行分型。通過(guò)對(duì)134例糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行嘗試性分型，比較胰島素治療組和非胰島素治療組的血糖波動(dòng)分型情況，歸納不同分型的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)糖尿病治療和健康教育。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 用便利抽樣法選取2003年～2012年本院內(nèi)分泌代謝科134例糖尿病患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)及胰島素治療情況。134例監(jiān)測(cè)結(jié)果均符合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范［1］要求，監(jiān)測(cè)結(jié)果完整、準(zhǔn)確、有效。

1.2 分型方法 遵循臨床實(shí)用性原則，參照既往研究［1－4］，采用動(dòng)態(tài)血糖正常參考值［4］對(duì)血糖波動(dòng)進(jìn)行分型。首先分為基礎(chǔ)高血糖型、日間血糖波動(dòng)型、日內(nèi)血糖波動(dòng)型3個(gè)主型，然后針對(duì)日內(nèi)血糖波動(dòng)型進(jìn)一步分為夜間低血糖型、空腹高血糖型、餐時(shí)血糖波動(dòng)型3個(gè)亞型，見(jiàn)圖1。對(duì)于不符合上述分型的監(jiān)測(cè)結(jié)果，由于血糖波動(dòng)范圍都比較小，接近于血糖波動(dòng)正常參考范圍，視為正常血糖波動(dòng)，是控制糖尿病血糖波動(dòng)所追求的目標(biāo)。

圖1 動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)分型圖

1.3 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 采 用Excel 2013 及CGMS Software3.0計(jì)算動(dòng)態(tài)血糖主要參數(shù)，包括24h平均血糖（24hMBG）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、低血糖指數(shù)（LBGI）、高血糖指數(shù)（HBGI）。計(jì)算方法參考既往研究［4］。根據(jù)患者在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中是否行胰島素治療分為胰島素治療組與非胰島素治療組，計(jì)算兩組血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布者以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié) 果

134例患者中胰島素治療81例，非胰島素治療53例，兩組患者血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況見(jiàn)表1。77例餐時(shí)血糖波動(dòng)型中有31例表現(xiàn)為餐后高血糖、41例為餐前低血糖合并餐后高血糖、5例為餐前低血糖，單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表1 血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況 例（%）

表2 單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)比較 mmol／L

3 討 論

3.1 血糖波動(dòng)分型的可行性 目前已有越來(lái)越多的研究認(rèn)識(shí)到血糖波動(dòng)與糖尿病預(yù)后相關(guān)［5－6］，合理的血糖控制有助于減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)的主要目的在于發(fā)現(xiàn)糖尿病個(gè)體血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化的降糖治療和教育。CGMS 主要適用于1型糖尿病、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波動(dòng)大、低血糖頻發(fā)的患者、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者［1］。評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)日益受到重視［7］，動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值也已得到了確立［4］。但動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告尚未得到規(guī)范，血糖波動(dòng)間的差異尚缺乏類(lèi)似于動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓的細(xì)分研究。動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的確立，使血糖波動(dòng)分型有據(jù)可循。進(jìn)一步的臨床血糖波動(dòng)細(xì)分研究，也迫切需要有可參考的血糖波動(dòng)分型規(guī)范給予指導(dǎo)。

3.2 血糖波動(dòng)的主要類(lèi)型是餐時(shí)血糖波動(dòng) 本研究根據(jù)臨床降糖藥物調(diào)整和糖尿病健康教育的需要，將動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)正常參考值運(yùn)用于血糖波動(dòng)分型中。分型后發(fā)現(xiàn)，胰島素治療組和非胰島素治療組在血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成上未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），但發(fā)現(xiàn)餐時(shí)血糖波動(dòng)是血糖波動(dòng)的主要類(lèi)型，餐后高血糖在糖尿病血糖波動(dòng)中占有主要地位。本研究還發(fā)現(xiàn)餐前低血糖往往易合并餐后高血糖，該現(xiàn)象值得臨床重視，這可能與餐前低血糖后的保護(hù)性進(jìn)食和低血糖應(yīng)激導(dǎo)致餐后血糖升高有關(guān)；或?yàn)榻档筒秃蟾哐沁^(guò)度使用降糖藥物而引起下一餐餐前發(fā)生低血糖。結(jié)果顯示，餐前低血糖合并餐后高血糖組的24hMBG 小于單純餐后高血糖組（P＜0.05），單純看24h 平均血糖會(huì)造成血糖控制良好的錯(cuò)覺(jué)而忽視血糖波動(dòng)的存在；動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)中的LBGI、HBGI則能很好的反映糖尿病患者餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)和餐后高血糖風(fēng)險(xiǎn)的存在（P＜0.05）；SD、MAGE、LAGE 指標(biāo)并未體現(xiàn)出兩組間血糖波動(dòng)的差異，這可能與SD、MAGE指標(biāo)主要用于反映24h 內(nèi)總的血糖波動(dòng)程度，而對(duì)餐時(shí)血糖波動(dòng)這一特定時(shí)段的血糖波動(dòng)反應(yīng)不敏感，而LAGE 又僅代表最大血糖波動(dòng)幅度，不能代表餐時(shí)血糖波動(dòng)的特點(diǎn)。

3.3 血糖波動(dòng)分型對(duì)健康教育的啟示

3.3.1 基礎(chǔ)高血糖型的特點(diǎn)和健康教育 基礎(chǔ)高血糖型的特點(diǎn)為全天持續(xù)血糖升高。首先宜評(píng)估患者的能量攝入水平，可根據(jù)理想體重和體力勞動(dòng)程度估計(jì)，每日所需要的總熱量＝理想體重×每公斤體重需要的熱量［8］。對(duì)于攝入不足的患者，由于其基礎(chǔ)血糖升高是體內(nèi)胰島素分泌不足、分解代謝亢進(jìn)引起糖異生增加所致，此類(lèi)患者不宜過(guò)分控制飲食，指導(dǎo)患者在配合胰島素治療的同時(shí)保證進(jìn)食量，以維持機(jī)體能量的供應(yīng)，避免體重的消耗性下降。對(duì)于攝入過(guò)多的糖尿病患者講解基礎(chǔ)血糖升高的可能原因：脂肪類(lèi)食物比重過(guò)大致總熱量超標(biāo)，脂肪的熱卡含量較高，吸收緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易通過(guò)糖異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖，引起血糖持續(xù)升高，同時(shí)脂肪攝入過(guò)多還會(huì)引起體內(nèi)游離脂肪酸水平升高，影響機(jī)體胰島素敏感性，胰島素降糖作用減弱；睡前加餐過(guò)量，導(dǎo)致夜間血糖水平的升高而引起第2天的清晨空腹血糖升高，最終導(dǎo)致整體基礎(chǔ)血糖水平升高。有氧運(yùn)動(dòng)不足，使肌肉胰島素敏感性下降，體內(nèi)多余的葡萄糖既不能被消耗也不能轉(zhuǎn)化為糖原，導(dǎo)致基礎(chǔ)血糖升高。健康教育重點(diǎn)為控制總熱卡，降低脂肪類(lèi)食物的比例，在食物烹飪方面應(yīng)該少用煎炸，多用清蒸、涼拌、水煮等清淡的烹飪方法，避免睡前加餐過(guò)量，如果睡前有饑餓感，建議進(jìn)食富含膳食纖維的粗糧，既可以增加飽腹感，又可以控制熱卡的攝入；多進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢跑等；待基礎(chǔ)高血糖糾正，轉(zhuǎn)為餐時(shí)血糖異常時(shí)再行餐前短效胰島素劑量調(diào)整，同時(shí)評(píng)估三餐碳水化合物攝入水平及加餐問(wèn)題。

3.3.2日間血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)和健康教育日間血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)是每日間患者血糖波動(dòng)差異大，無(wú)明顯規(guī)律可循，多由于飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律或胰島素注射不規(guī)范引起。先評(píng)估患者每日飲食、運(yùn)動(dòng)是否規(guī)律，胰島素注射是否準(zhǔn)確規(guī)范。針對(duì)每日飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律的患者，幫助患者找出飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律的原因，并且根據(jù)患者生活、工作需求制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，向患者闡明規(guī)律飲食和運(yùn)動(dòng)的重要性，提高飲食、運(yùn)動(dòng)方案的合理性和依從性。對(duì)胰島素注射不規(guī)范的患者，通過(guò)講解、示范胰島素注射，讓患者模擬操作練習(xí)等方法，使患者掌握正確的胰島素注射方法，以保證注射劑量的準(zhǔn)確性。日間血糖波動(dòng)應(yīng)先于日內(nèi)血糖波動(dòng)加以糾正。

3.3.3日內(nèi)血糖波動(dòng)型特點(diǎn)和健康教育日內(nèi)血糖波動(dòng)型特點(diǎn)為一日內(nèi)血糖狀況隨時(shí)間及進(jìn)餐情況而變化，日間差異不明顯，日間有規(guī)律可循。日內(nèi)血糖波動(dòng)可表現(xiàn)在夜間、清晨空腹及三餐時(shí)。評(píng)估患者三餐進(jìn)食間隔、三餐熱卡分配是否恰當(dāng)、是否存在不規(guī)律加餐等因素，同時(shí)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量是否恰當(dāng)。夜間低血糖型的特點(diǎn)為夜間存在隱匿性的低血糖導(dǎo)致血糖升高的蘇木杰（somogyi）現(xiàn)象，評(píng)估肝臟糖代謝功能及糾正睡前胰島素注射過(guò)量等影響夜間血糖波動(dòng)的因素，重視夜間護(hù)理巡視和夜間血糖監(jiān)測(cè)，注意及時(shí)調(diào)低基礎(chǔ)胰島素用量或胰島素泵基礎(chǔ)量?？崭垢哐切偷奶攸c(diǎn)為升糖激素引起的晨峰高血糖現(xiàn)象或夜間加餐、失眠、睡眠呼吸暫停等導(dǎo)致的夜間基礎(chǔ)血糖升高而引起的晨間空腹高血糖，注意把握胰島素注射的時(shí)機(jī)，采取先于晨峰高血糖發(fā)生之前注射或糾正夜間影響血糖波動(dòng)的相關(guān)因素。日內(nèi)血糖波動(dòng)的糾正應(yīng)根據(jù)“先低后高”的原則，先糾正低血糖，再糾正高血糖，調(diào)節(jié)餐前短效胰島素劑量或胰島素泵餐前量，2型糖尿病患者還可聯(lián)合使用α－糖苷酶抑制劑，延緩葡萄糖吸收；對(duì)于夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者可采取夜間加餐的方式防范低血糖的發(fā)生，放寬血糖控制要求。

3.4 健康教育是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程 由于血糖波動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，血糖波動(dòng)的特點(diǎn)會(huì)隨著多種因素而改變，故血糖波動(dòng)分型也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。比如基礎(chǔ)高血糖型經(jīng)過(guò)健康教育和治療，整體血糖水平改善后，其血糖波動(dòng)會(huì)表現(xiàn)為餐時(shí)血糖波動(dòng)主，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，按餐時(shí)血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。又如夜間低血糖型的患者，如果為避免夜間低血糖而過(guò)度加餐，總熱卡沒(méi)有有效控制，則有可能表現(xiàn)為基礎(chǔ)高血糖型。還有一些血糖控制比較平穩(wěn)的患者，由于意外事件的發(fā)生，如失眠、牙痛、腹瀉、精神緊張、生活不規(guī)律等，則有可能表現(xiàn)為日間血糖波動(dòng)型。所以臨床應(yīng)及時(shí)根據(jù)血糖波動(dòng)類(lèi)型的變化而相應(yīng)調(diào)整治療方案和健康教育方案。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2012年版）［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（10）：582－590.

［2］Hovorka R.Continuous glucose monitoring and closed－loop systems［J］.Diabet Med，2006，23（10）：1－12.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（3）：189－195.

［4］周健，賈偉平，喻明，等，動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應(yīng)用［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：189－192.

［5］DECODE Study Group，European Diabetes Epidemiology Group.Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases？［J］.Diabetes Care，2003，26：688－696.

［6］Nakamura N，Ueno Y，Tsuchiyama Y，et al.Isolated postchallenge hyperglycemia in patients with normal fasting glucose concentration exaggerates neointimal hyperplasia after coronary stent implantation［J］.Circ J，2003，67：61－67.

［7］周健，賈偉平.血糖波動(dòng)的評(píng)估方法及研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（3）：261－264.

［8］劉翠清，高俊芳.糖尿病健康管理中飲食護(hù)理的體會(huì)［J］.中外健康文摘，2012，9（4）：301－302.