徐紅貞，項偉菊，金國萍，陳志敏，諸紀(jì)華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）具有反復(fù)發(fā)作、慢性病程、治療時間長等特點，是兒童最常見的慢性疾病之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的心身健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。大量臨床研究與實踐已表明，長期規(guī)范化的抗哮喘治療可取得較為肯定的療效。令人遺憾的是，兒童哮喘的控制狀況遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度［1］?；純杭捌浼议L缺乏哮喘知識、未接受適當(dāng)?shù)南芾硎菍?dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的重要原因。2011年2月至2012年10月，本院呼吸科將PDCA 循環(huán)式健康教育應(yīng)用于兒童哮喘的長期管理，按照計劃、實施、評估與處理的護理程序，實現(xiàn)健康教育與護理干預(yù)的全程化、規(guī)范化及個性化，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 納入條 件：2011年2月 至2012年10月在本院呼吸科門診或病房收治的哮喘患兒，符合中國兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；排除合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育畸形、腦癱等重要臟器疾患兒。符合納入條件患兒106例，按均衡隨機化分組法隨機分為觀察組和對照組。觀察組53 例，男35例，女18例；年齡6～14 歲，平均年齡（8.9±3.4）歲；病程1.5～5.0年，平均（2.8±1.6）年；輕度持續(xù)35 例，中度持續(xù)18 例。對照組53例，男38例，女15例；年齡5～14 歲，平均年齡（8.2±2.9）歲；病程1.7～5.0年，平均（3.0±1.5）年；輕度持續(xù)37例，中度持續(xù)16例。兩組患兒性別構(gòu)成比、平均年齡、平均病程及病情嚴(yán)重程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究得到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并取得患兒家長的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法與隨訪要求 兩組患兒均由同一位醫(yī)生給予哮喘規(guī)范化治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度與控制狀態(tài)給予吸入性糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2 受體激動劑長期治療，急性發(fā)作時按診治指南［2］給β2 受體激動劑等吸入治療為主，重者給予口服潑尼松1mg／（kg·d）、3d 或靜脈滴 注 甲基 強 的松 龍1mg／（kg·d）、3d。隨訪時間：初次門診或出院后1、3、6、9、12個月門診隨訪復(fù)查1次。

1.2.2 對照組健康教育方法 由醫(yī)生和護士在患兒就診或住院時對患兒和家長進行常規(guī)的哮喘知識宣教，內(nèi)容包括哮喘的一般知識、自我保健、就醫(yī)須知、哮喘治療時應(yīng)注意的問題、哮喘防治目標(biāo)與預(yù)后等。方法有口頭講解、播放VCD、發(fā)放宣傳冊等。

1.2.3 觀察組PDCA 循環(huán)式教育方法

1.2.3.1 患兒家長知信行調(diào)查 對哮喘患兒家長防治哮喘的基本知識（知）、態(tài)度（信）和行為（行）水平進行調(diào)查，主要通過患兒家長填寫調(diào)查表，并經(jīng)過主管醫(yī)護人員確認(rèn)結(jié)果?；局R包括：哮喘是一種慢性疾病，哮喘變應(yīng)性炎癥本質(zhì)，激素是控制氣道炎癥最有效藥物，吸入用藥的優(yōu)點，吸入治療正確用法，哮喘控制目標(biāo)，預(yù)防誘因重要性等；態(tài)度包括：信任經(jīng)治醫(yī)生，選擇固定醫(yī)生看病，遵從醫(yī)生制定治療方案，能夠定期隨訪等；行為主要包括：曾經(jīng)堅持3個月以上吸入激素，吸入方法正確，哮喘控制狀況下鼓勵患兒參加體育活動，急性發(fā)作期的控制與合理用藥，注意預(yù)防哮喘誘因等。

1.2.3.2 PDCA 循環(huán)式干預(yù) 按照計劃、實施、評估與處理的護理程序，每3個月一個循環(huán)。計劃：根據(jù)患兒病情及家長知信行情況制訂哮喘患兒與家長個體健康教育計劃。實施：對哮喘患兒給予全程電話或門診咨詢、健康教育并督促定期復(fù)診；重點在于如何避免接觸致敏和觸發(fā)因素，正確掌握氣霧劑和儲霧罐的使用方法及用后處理，教會兒童及家長對哮喘癥狀控制水平的評估等。評估：每3個月對患兒和家長進行1次哮喘知信行調(diào)查。處理：根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)成功的經(jīng)驗，針對存在的問題進行相應(yīng)的處理，為進入下一PDCA循環(huán)做好準(zhǔn)備。

1.3 效果評價與方法

1.3.1 患兒哮喘控制狀況評價 治療12個月后對兩組患兒哮喘控制狀況（控制水平、發(fā)作次數(shù)）及誤學(xué)情況進行評估?？刂扑降呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)參照2008年中國兒童哮喘診治指南［2］，控制率＝（控制＋部分控制）／（控制＋部分控制＋未控制）。

1.3.2 哮喘患兒行為改變的評價 治療12個月后由隨訪醫(yī)生評價兩組患兒行為改變情況。評價內(nèi)容為近3個月內(nèi)是否能遵醫(yī)囑長期用藥、長期規(guī)律吸入激素、堅持長期定期隨訪、急性發(fā)作第一時間用β2激動劑、急性發(fā)作時靜脈輸液、急性發(fā)作時用抗生素、哮喘控制情況下能夠參與體育運動等情況。知曉并執(zhí)行判定為行為改變。

1.3.3 肺功能指標(biāo) 在患兒入院時及干預(yù)6 個月、12個月分別檢測患兒第一秒用力肺活量（FEV1）和最大呼氣流速（PEF），以正常預(yù)計值的百分比（%）表示其功能狀態(tài)。兩者正常值均＞80%，越高越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒哮喘控制狀況比較 干預(yù)12個月結(jié)束時隨訪，觀察組42例患兒達(dá)到控制、10例部分控制、1例未控制，控制率達(dá)98.1%；對照組達(dá)到控制25例、部分控制18例，10例未控制，控制率為81.1%。兩組控制率比較，x2＝13.963，P＜0.01。兩組患兒哮喘發(fā)作次數(shù)及誤學(xué)天數(shù)比較見表1。

表1 兩組患兒哮喘發(fā)作次數(shù)及誤學(xué)天數(shù)比較

2.2 干預(yù)12個月后兩組患兒行為改變情況比較 見表2。

表2 干預(yù)12個月后兩組患兒行為改變情況比較 例（%）

2.3 兩組患兒肺功能指標(biāo)情況比較 見表3。

表3 PDCA循環(huán)式健康教育對哮喘患兒肺功能指標(biāo)的影響 %預(yù)計值

3 討 論

3.1 加強哮喘疾病健康教育的重要性 通過對哮喘患兒家長的知信行水平的調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒及家長對哮喘相關(guān)知識的掌握程度較低、重要性認(rèn)識不足、對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心等導(dǎo)致對治療方案依從性較差，致使哮喘長期控制的治療方案未能在哮喘患兒治療中得到很好的實施［3－4］。一項包括我國在內(nèi)的亞歐與北美州兒童與成人哮喘現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘控制水平仍然較低，相當(dāng)比例患兒仍有持續(xù)癥狀，生活與活動受限，常需要急診；抗感染藥物的使用率較低，即使是嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作的患兒中長期使用抗感染藥物的比例僅為9%～25%［5］。美國費城醫(yī)院433 例急診室哮喘患兒中，過去一年根據(jù)診療指南進行持續(xù)性抗感染治療的患兒僅38%，長期吸入激素治療僅18%，近半數(shù)吸入治療的患兒沒有使用助吸器［6］。最近另一項美國的研究表明，持續(xù)哮喘患兒中，只有51%患兒接受長期吸入激素治療［7］。目前我國哮喘患兒全球哮喘防治倡議（GINA 方案）執(zhí)行情況亦不容樂觀，有調(diào)查表明，兒童哮喘緩解期吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）治療僅26.2%有較好的依從性［8］，更缺乏自我監(jiān)測和管理。由于較少使用預(yù)防性治療，直接導(dǎo)致臨床療效降低、復(fù)發(fā)率增高，哮喘患兒的癥狀日益嚴(yán)重，有約占哮喘患兒總數(shù)10%的重癥患兒由于治療不力面臨生命危險［9］。解決以上問題唯一方案是通過合理的健康教育與護理干預(yù)，讓患兒及其家長參與到哮喘治療的全程中，提高哮喘患兒家長知信行水平。對哮喘患兒家長實施多種形式、持續(xù)的健康教育，普及哮喘知識與用藥技巧，可使患兒家長對哮喘的基礎(chǔ)知識特別是哮喘用藥的選擇及方法等有全面、深入的了解，從而明顯提高患兒及家長的治療依從性，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，做到按時回?？崎T診復(fù)診，促進患兒自我疾病管理，規(guī)范治療措施，達(dá)到減少哮喘患兒發(fā)作及就診次數(shù)的目的。

3.2 PDCA 循環(huán)式健康教育可有效提高哮喘患兒的治療效果 傳統(tǒng)的哮喘健康教育內(nèi)容繁多、方式多樣，有些方法未考慮到被教育者的個體需求，更為重要的是較少評估或不評估被教育者的接受程度與治療依從性，健康教育缺乏持續(xù)性，從而影響其遠(yuǎn)期效果。PDCA 是一種循環(huán)式管理，每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平，是全面質(zhì)量管理包括護理質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，并已成為護理質(zhì)量管理的重要方法。將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于兒童哮喘健康教育，按照計劃、實施、評估與處理的循環(huán)模式，使健康教育有流程可循，有計劃、有措施、有評估、有處理，并做到與患兒及家長互動，保證哮喘患兒與家長在治療的全程中都能得到健康教育，提高了患兒及家長的自我疾病管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒遵醫(yī)囑長期用藥、長期規(guī)律吸入激素、堅持長期定期隨訪、急性發(fā)作第一時間用β2 激動劑、哮喘控制情況下能夠參與體育運動的概率顯著高于對照組，而急性發(fā)作時靜脈輸液或急性發(fā)作時用抗生素概率明顯低于對照組。說明PDCA 循環(huán)式健康教育顯著提高了哮喘健康教育的效果和患兒家長的知信行水平，與鄭美鳳等報道一致［10］。結(jié)果還顯示，隨訪12個月后兩組患兒臨床療效比較表明，觀察組哮喘控制率達(dá)98.1%，僅1例未控制，而對照組哮喘控制率只有81.1%，仍有10例未控制；觀察組患兒發(fā)作次數(shù)明顯低于對照組，患兒誤學(xué)天數(shù)也明顯短于對照組；肺功能檢查顯示，隨訪6個月后觀察組患兒FEV1和PEF值明顯高于對照組，說明PDCA 循環(huán)或健康教育干預(yù)能使哮喘患兒更快達(dá)到肺功能正常水平。

［1］洪建國.不斷提高兒童支氣管哮喘的診治水平［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：721－723.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［3］肖倩，洪黛玲，陳建軍.家庭因素對哮喘患兒疾病影響的研究進展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（5）：398－400.

［4］王燕萍，王素萍，朱燕君，等.哮喘緩解期患兒遵醫(yī)行為的影響因素調(diào)查及對策［J］.護理與康復(fù)，2009，8（11）：910－912.

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［6］Scarfone RJ，Zorc JJ，Capraro GA.Patient self－management of acute asthma：adherence to national guidelines a decade later［J］.Pediatrics，2001，108（6）：1332－1338.

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［8］胡雪琴，陳青壽.兒童哮喘緩解期糖皮質(zhì)激素治療依從性的調(diào)查分析及對策［J］.護理與康復(fù)，2010，9（3）：194－195.

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［10］鄭美鳳.PDCA 循環(huán)在小兒哮喘健康教育中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（6）：119－120.