何海燕，周 冰，王海濤

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310024）

康復(fù)護(hù)理是指除包括一般基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容外，還應(yīng)用各科專門的護(hù)理技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行殘余機(jī)能的恢復(fù)。肺功能不全是指任何原因引起的肺部疾患或呼吸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙，以致呼吸運(yùn)動(dòng)不能滿足氣體交換的需要，出現(xiàn)動(dòng)脈血氧減少或伴有二氧化碳潴留。部分肺癌患者，或因長(zhǎng)期吸煙、合并有慢性阻塞性肺疾病及肺部感染等，常伴有肺功能不全，肺功能代償能力差［1］。肺部手術(shù)因切除肺組織及破壞了胸廓完整性，對(duì)患者呼吸功能影響較大，術(shù)后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。因此，對(duì)肺功能不全肺癌患者進(jìn)行圍術(shù)期的康復(fù)護(hù)理具有重要意義。2011年6月至2012年7月，本院康復(fù)科對(duì)能配合指導(dǎo)的30例肺功能不全肺癌患者進(jìn)行了有針對(duì)性的術(shù)前肺功能鍛煉和指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，為Ia～I(xiàn)Ib期肺癌患者，吸屏氣實(shí)驗(yàn)均＜35s；其中男20例、女10例；年齡50～78歲，平均（66.35±3.49）歲；肺功能中度減退18例、重度減退12例；既往有吸煙史24例。

1.2 結(jié)果 30例患者入院時(shí)肺功能檢測(cè)肺活量（VC）（2.01±0.61）L，潮氣量（VT）（0.55±0.19）L，一秒量（FEV1）（1.05±0.58）L；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧飽和度（SaO2）（91.79±2.28）%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（8.75±1.30）kPa，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（6.22±1.21）kPa。經(jīng)手術(shù)治療及圍術(shù)期的康復(fù)護(hù)理，患者VC（2.65±0.65）L，VT（0.79±0.23）L，F(xiàn)EV1（1.50±0.54）L；血?dú)夥治鯯aO2（95.45±2.88）%、PaO2（10.88±1.78）kPa、PaCO2（5.14±1.05）kPa。

2 護(hù) 理

2.1 評(píng)估 詳細(xì)詢問患者有無高血壓病、冠心病、糖尿病、肺結(jié)核等病史，有無吸煙史等。測(cè)量生命體征，進(jìn)行全身體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定合理的康復(fù)方案。

2.2 健康教育 術(shù)前至少戒煙1周，對(duì)有吸煙史的患者解釋吸煙對(duì)健康和手術(shù)的危害，解釋麻醉和手術(shù)可能引起的呼吸反應(yīng)。告知患者由于術(shù)中氣管插管、肺組織切除、單肺通氣等因素，致使呼吸道內(nèi)存在有較多的分泌物，如不能及時(shí)有效咳出，可使小支氣管，甚至較大支氣管堵塞，進(jìn)而造成肺泡有效通氣較少，致使出現(xiàn)肺炎、余肺不張、低氧血癥而危及生命，使患者認(rèn)識(shí)到進(jìn)行肺功能鍛煉的重要性。

2.3 術(shù)前肺功能鍛煉指導(dǎo)

2.3.1 束胸腹式呼吸功能鍛煉 束胸腹式呼吸功能鍛煉的目的在于改變患者的呼吸方式，使腹式呼吸有效補(bǔ)償胸部手術(shù)后胸式呼吸的不足。協(xié)助患者取平臥位或半坐臥位，膝下墊軟枕，用胸帶抑制胸廓運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)用鼻吸氣，使腹部隆起，然后慢慢張嘴呼氣，呼氣后1／3段用手向腹部加壓，呼吸頻率10～12次／min，腹式呼吸由深慢逐步變淺快至正常的呼吸頻率，2次／d，10min／次。

2.3.2 束腹胸式呼吸功能鍛煉 進(jìn)行束腹胸式呼吸功能鍛煉的目的在于改變患者的呼吸方式，使胸式呼吸有效補(bǔ)償腹部手術(shù)后腹式呼吸的不足。囑患者取半坐臥位或坐位，用腹帶抑制腹部運(yùn)動(dòng)，閉嘴經(jīng)鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1～2s后縮唇緩慢呼氣4～6s，2次／d，10min／次。

2.3.3 深呼吸訓(xùn)練 取坐位練習(xí)胸式深呼吸和平臥位練習(xí)腹式深呼吸，2～3次／d，10min／次。指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及吹氣球呼吸訓(xùn)練。簡(jiǎn)單吹氣球方法先深吸氣，然后盡量把氣球吹大，吸氣1～2s，吹氣3～4s，每組練習(xí)20～30次，以不感到勞累為宜，每天練習(xí)4～5組。

2.3.4 吸屏氣訓(xùn)練 患者平臥，用力吸氣后屏氣，盡量能屏氣35s以上。每天鍛煉2～4次，每次5～10min。

2.3.5 有效咳嗽訓(xùn)練 取坐位或臥位，四肢放松，先行5～6次深呼吸，屏氣片刻再用力咳嗽，同時(shí)配合深呼吸，反復(fù)進(jìn)行。訓(xùn)練患者及陪護(hù)者學(xué)會(huì)雙手保護(hù)手術(shù)部位，以減輕咳嗽引起疼痛。

2.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

2.4.1 呼吸功能訓(xùn)練 包括腹式呼吸和深呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸是一種低耗高效的呼吸模式，可增加膈肌的活動(dòng)度從而增加肺活量［2］。通過術(shù)前肺功能鍛煉，術(shù)后運(yùn)用該呼吸模式加呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。術(shù)后麻醉清醒6h后，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，囑患者將左、右手分別放于上腹部和前胸部，便于觀察胸腹部運(yùn)動(dòng)情況，即將手按在上腹部，呼氣時(shí)腹部下沉，手部稍微用力加壓；吸氣時(shí)閉口，空氣經(jīng)鼻孔進(jìn)入，保持肩部和胸部放松，腹部徐徐隆起。逐漸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使吸氣和呼氣時(shí)間之比達(dá)1∶2～3，每天訓(xùn)練2次，每次10～15min?；颊哒莆談?dòng)作要領(lǐng)后，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間和增加次數(shù)。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器或用簡(jiǎn)單吹氣球方法促使余肺膨張。選用容量為500～800ml的氣球，將氣球與珍珠奶茶的吸管一端連接，用線綁緊，患者咬住吸管另一端即可進(jìn)行吹氣球鍛煉［3］。氣球吹到直徑達(dá)10～15cm即可，然后將氣放掉，重復(fù)上述動(dòng)作，每分鐘吹氣球5～8次?；颊哒莆找I(lǐng)后可調(diào)整吸吹時(shí)間，吸氣1～2s，吹氣3～4s，每組練習(xí)20～30次，以不感到勞累為宜，每天練習(xí)4～5組。本組患者術(shù)后均能順利完成呼吸功能訓(xùn)練。

2.4.2 有效咳嗽排痰 術(shù)后由于切口疼痛，妨礙深呼吸，排痰困難，分泌物潴留，易引起肺不張及肺部感染，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭［4］。術(shù)后麻醉清醒后即可進(jìn)行咳嗽排痰，1次／h，10min／次，護(hù)士協(xié)助制動(dòng)胸廓以減輕疼痛，用杯狀手叩擊胸背部，必要時(shí)用手指在胸骨上切跡刺激氣管誘發(fā)咳嗽，在霧化吸入后進(jìn)行效果更佳。當(dāng)患者出現(xiàn)排痰困難或肺不張時(shí)，可行氣管內(nèi)吸痰或支氣管鏡下吸痰。本組患者術(shù)后能有效咳嗽排痰，1例術(shù)后早期出現(xiàn)肺不張，經(jīng)纖支鏡吸痰、抗炎治療后治愈。

2.4.3 體位療法 體位療法是通過改變體位防止胸水積留在胸腔某一部位，使其更易排出，減少胸腔積液特別是包裹性胸腔積液的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)余肺的膨張，縮短拔胸管時(shí)間［5］。從術(shù)后第2天開始，輪流行側(cè)臥位、半俯臥位、半仰臥位，每個(gè)體位持續(xù)20min，1h／次，2次／d。側(cè)臥位時(shí)注意患側(cè)在上，腰部墊軟枕，屈曲雙髖和雙膝關(guān)節(jié)，放松腹肌以利于腹式呼吸。本組患者平均拔除胸管時(shí)間為（3.6±1.3）d。

2.4.4 早期活動(dòng) 患者術(shù)后麻醉清醒后即可在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。術(shù)后第1天起指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，在床尾系1根布帶，讓患者自己憑借布帶的牽引力坐起、躺下，進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)屈伸活動(dòng)。若病情穩(wěn)定，術(shù)后第2天即可下床室內(nèi)活動(dòng)，3～4次／d，活動(dòng)量每日遞增，以患者感到輕微呼吸困難為度。本組30例患者均在術(shù)后第2天即下床活動(dòng)。

3 小 結(jié)

肺功能不全肺癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，通過術(shù)前系統(tǒng)規(guī)范的呼吸功能鍛煉，改善肺功能，為手術(shù)創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)，同時(shí)教會(huì)患者掌握有效的咳嗽、排痰方法，使其更好地配合術(shù)后治療和護(hù)理；術(shù)后盡早進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，有效地進(jìn)行咳嗽排痰，重視體位療法，指導(dǎo)早期活動(dòng)，以降低肺功能不全肺癌患者手術(shù)后并發(fā)癥，改善肺功能，促進(jìn)恢復(fù)。

［1］廖佳，姜楠.開胸手術(shù)圍手術(shù)期呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010（1）：55.

［2］Sokolova VS，Strel’tsov VP，Talambum EA，et al.Methods of functional rehabilitation of patients after lung surgery［J］.Probl Tuberk，2002（10）：56-63.

［3］沈君，韓芳.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者呼吸功能訓(xùn)練方式的研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（20）：68-70.

［4］李彬，盧菁，陳慧，等.胸外科患者圍手術(shù)期排痰的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（4）：46-47.

［5］施萍，張驊.影響慢阻肺患者呼吸功能鍛煉依從性的因素分析和對(duì)策［J］.臨床肺科雜志，2010，15（5）：719.