王國(guó)芬，李荷君，羅曉萍，邢麗云

（1.紹興市婦幼保健院，浙江紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又稱新生兒慢性肺病，是早產(chǎn)兒、尤其是小早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)常見疾病，具有獨(dú)特的臨床、影像學(xué)及組織學(xué)特征。由于肺部疾病特點(diǎn)與機(jī)體免疫力低下，以及重型BPD患兒出院后對(duì)氧氣的依賴性，需要家長(zhǎng)全面了解該病的特點(diǎn)及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、感染的相關(guān)知識(shí)，因此必須加強(qiáng)對(duì)BPD患兒家長(zhǎng)的健康教育。2010年1月至2013年6月，紹興市婦幼保健院針對(duì)29例BPD患兒制定全面的出院健康教育計(jì)劃，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男19例，女10例；胎齡28～32周；出生體重900～1 500g；日齡生后15min～2h；原發(fā)病：早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征19例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19例；29例患兒均有氣促、呻吟、三凹征和紫紺；根據(jù)BPD分度診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，輕度22例、中度4例、重度3例。入院后予持續(xù)或間斷用氧，其中10例行氣管插管機(jī)械通氣3～21d，19例行無創(chuàng)經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣1～27d，均予肺表面活性物質(zhì)治療，結(jié)合應(yīng)用激素、利尿劑及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.2 結(jié)果 29例患兒住院31～60d，出院體重1 800～2 010g，出院時(shí)奶量30～32ml每3h 1次。24例X線胸片顯示肺部病變改善，停吸氧后出院；3例患兒出院后需繼續(xù)家庭氧療及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)；2例患兒家長(zhǎng)要求簽字出院?；純撼鲈汉笤诘?、2周和第1、2、3月電話回訪，出院后3月患兒體重增長(zhǎng)18～29g／（kg·d）。再次感染情況：肺炎2例，上呼吸道感染1例，鵝口瘡2例，無營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

2 健康教育

2.1 預(yù)防感染 BPD患兒多數(shù)免疫力低下，容易發(fā)生感染［2］，因此預(yù)防感染在健康教育中尤為重要。早產(chǎn)兒的體溫易受外界環(huán)境溫度的影響，護(hù)理時(shí)必須警惕環(huán)境中可能導(dǎo)致熱能散失或獲得的各種因素。囑家長(zhǎng)患兒的房間定時(shí)通風(fēng)，保持環(huán)境安靜，室內(nèi)溫度24～26℃，濕度55%～65%。減少患兒進(jìn)入公共場(chǎng)所或環(huán)境較差的地方，避免對(duì)患兒的各種刺激?？谇磺鍧嵜刻煸缤?次，用棉簽蘸上適量淡鹽水或溫開水，先擦口腔內(nèi)兩頰部、齒齦外面，再擦齒齦內(nèi)面及舌部，擦凈嘴角，觀察口腔黏膜及口腔有無異味。保持臍部清潔干燥，取棉簽蘸取消毒液體消毒臍部，每天早晚1次。本組1例因進(jìn)入超市導(dǎo)致肺炎住院，1例因母親感冒傳染給患兒住院，2例使用抗生素期間出現(xiàn)鵝口瘡，予及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 呼吸管理

2.2.1 保持呼吸道通暢 BPD患兒多取俯臥位有助于減輕心臟對(duì)肺的壓迫而緩解局部肺受壓，從而改善通氣與血流情況，還有利于肺內(nèi)分泌物的引流。俯臥位時(shí)頭部抬高15°，四肢呈蛙狀，頭部交替偏左或偏右，避免窒息?；純浩脚P時(shí)肩部墊小毛巾抬高2～3cm，使頸部伸直，頭稍后仰，保持氣道通暢。嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸暫停，立即給予彈足底、捏耳垂、托背等刺激。本組9例患兒存在I～I(xiàn)I級(jí)呼吸暫停，家長(zhǎng)予彈足底、捏耳垂、托背干預(yù)后好轉(zhuǎn)；1例需繼續(xù)家庭氧療患兒發(fā)生III級(jí)呼吸暫停用氧后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 胸部物理治療 指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握叩背法：如聽到患兒喉部有痰鳴音，予拍背，安置患兒側(cè)臥位，由下到上、由外周向肺門輪流反復(fù)拍擊，以使胸部產(chǎn)生震動(dòng)，拍擊速度為100～120次／min，拍擊胸背部時(shí)，動(dòng)作要輕柔，力量不宜過大，以患兒軀干產(chǎn)生震動(dòng)、不產(chǎn)生幅度擺動(dòng)為宜。拍背時(shí)嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸等情況，若出現(xiàn)憋氣、呼吸急促、面色青紫，立即停止，取側(cè)臥位。本組18例患兒家長(zhǎng)對(duì)叩背法掌握好；2例患兒家長(zhǎng)在拍背時(shí)患兒出現(xiàn)吐奶，立即停止，取側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)；7例在拍背時(shí)出現(xiàn)面色青紫，停止后好轉(zhuǎn)。

2.3 氧療管理

2.3.1 氧療操作指導(dǎo) BPD患兒氧療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，甚至可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，目的是以最低氧濃度維持血氧分壓＞50mmHg，以緩解低氧性肺動(dòng)脈高壓，維持生長(zhǎng)發(fā)育［3］。家庭氧療可作為長(zhǎng)期住院治療的安全過渡。本組3例患兒出院后需繼續(xù)用氧，指導(dǎo)家長(zhǎng)家用制氧機(jī)的操作方法，示范改良鼻導(dǎo)管的制作及膠布固定方法、氧氣裝置的清洗消毒方法，出院前3例用氧患兒家長(zhǎng)已能完成以上操作。

2.3.2 吸氧護(hù)理及用氧觀察 制氧機(jī)使用時(shí)氧流量調(diào)整在0.5～1L／min，試氣后予膠布固定，給氧過程中密切監(jiān)測(cè)患兒脈搏、呼吸、面色及SpO2，使SpO2維持在85%～93%［4］，正確設(shè)置報(bào)警值。若SpO2＞93%，逐步下調(diào)氧流量直到停氧，避免高氧對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的損害；若吸氧情況下SpO2＜85%，安靜狀態(tài)下脈搏＞160次／min，伴有呼吸異常及面色紫紺情況，立即就診。吸氧時(shí)將床頭抬高15～30°，每2～3h翻身1次，動(dòng)作輕柔。每天清潔鼻部皮膚，更換改良鼻導(dǎo)管及膠布。在出生后4～6周或校正胎齡32～34周進(jìn)行眼科篩查［5］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氧中毒所致的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）。本組3例用氧患兒眼科篩查，發(fā)現(xiàn)ROP I期1例，經(jīng)嚴(yán)格控制氧療和應(yīng)用維生素C，2周后復(fù)查正常。

2.3.3 氧氣裝置的清洗消毒 指導(dǎo)家長(zhǎng)濕化瓶每日更換1次，清洗后用含500mg／L的84消毒液浸泡30min，清水沖凈晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。吸氧?dǎo)管及鼻塞每天更換，保持清潔干燥，防止分泌物阻塞，如有污染或阻塞時(shí)立即更換。濕化瓶中的濕化水使用溫開水，可以保證氧氣濕化過程中不會(huì)被細(xì)菌侵入，濕化瓶中的水每24h更換1次，以減少細(xì)菌的滋生，保持水質(zhì)新鮮，從而提高患兒使用家用制氧機(jī)的療效。本組3例用氧患兒家長(zhǎng)在患兒用氧期間能規(guī)范完成氧氣裝置的清洗消毒。

2.4 營(yíng)養(yǎng)管理

2.4.1 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持 制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，降低遠(yuǎn)期疾病發(fā)生率［6］。告知家長(zhǎng)如母乳充足首選母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)時(shí)根據(jù)患兒糾正胎齡時(shí)間、出院體重、每日體重增長(zhǎng)情況選擇合適奶粉，并根據(jù)患兒的生長(zhǎng)指標(biāo)和血生化情況調(diào)整。按時(shí)補(bǔ)充維生素AD、鈣、磷，以促進(jìn)骨骼發(fā)育，避免肋骨骨架順應(yīng)性增大損害氣體交換導(dǎo)致持續(xù)呼吸困難。本組患兒身長(zhǎng)／體重均維持在第25百分位以上。

2.4.2 喂養(yǎng)不耐受的觀察與干預(yù) 喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒普遍的喂養(yǎng)問題，受多種因素影響，喂養(yǎng)時(shí)需特別注意吸吮與吞咽協(xié)調(diào)和胃食管反流等問題。指導(dǎo)患兒母親在給早產(chǎn)兒喂奶時(shí)觀察有無不耐受情況：嘔吐、腹脹，24h腹圍增加＞1.5cm伴有腸型；吃奶時(shí)出現(xiàn)紫紺；大便次數(shù)、性狀、量的改變。按需哺乳，喂奶時(shí)予頭高側(cè)臥位或俯臥位頭部抬高傾斜15°，保持體位舒適，喂食時(shí)間15～20min，以防過于疲勞。每次喂奶后輕拍背部以排出胃內(nèi)空氣，減少誤吸危險(xiǎn)。本組7例患兒喂養(yǎng)中出現(xiàn)腹脹，予體位干預(yù)后好轉(zhuǎn)，1例患兒因誤吸導(dǎo)致肺炎住院1次。

3 小 結(jié)

BPD患兒出院時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行全面詳細(xì)的健康教育是降低患兒再次住院率的關(guān)鍵。詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)預(yù)防感染的方法及注意事項(xiàng)，保持呼吸道通暢并做好胸部物理治療，指導(dǎo)氧療操作、用氧觀察及氧氣裝置的清洗消毒，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，積極應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：416-417.

［2］Perze PG，Navarro MM.Bronchopulmonary dysplasia and prematurity.Short-and long-term respiratory changes［J］.An Pediatr（Barc），2010，72（1）：79.

［3］王穎.支氣管肺發(fā)育不良（新生兒慢性肺疾病）的診斷與治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（17）：1859-1860.

［4］葉娟，程曉英，朱海虹.極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良29例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（12）：1064-1066.

［5］黎曉新，陳宜.積極推動(dòng)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治［J］.中華眼底病雜志，2008，24（1）：1-4.

［6］楊慧明，楊文旭.早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（11）：812-813.