謝小華綜述；梁 淵審校

（1.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖北 武漢 430030）

家庭是以婚姻和血緣關(guān)系為基礎(chǔ)的社會基本構(gòu)成單位，被形象地比喻為社會的細(xì)胞。作為個(gè)人生活的主要環(huán)境之一，家庭除為個(gè)人的發(fā)展提供物質(zhì)上的保障，還為個(gè)人提供重要的心理和情感支持[1]，家庭的狀況對人的健康影響至關(guān)重要。當(dāng)一個(gè)家庭成員患病時(shí)，整個(gè)家庭將會產(chǎn)生一些情感反應(yīng)，如擔(dān)憂、焦慮等，如患病的成員在家庭中的作用很大，同時(shí)這一成員的疾病又很嚴(yán)重，家庭往往出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙[2]。為更好地防范家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能因素對患者產(chǎn)生焦慮的情感反應(yīng)，筆者將家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能對家庭成員焦慮的影響進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 焦慮的理論研究

焦慮是指人在面臨不夠明確、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險(xiǎn)時(shí)，所產(chǎn)生的一種緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)[3]。焦慮的理論研究包括：精神分析理論、家庭環(huán)境理論、生理學(xué)理論、社會學(xué)習(xí)理論、認(rèn)知理論。

1.1 精神分析理論 精神分析理論研究起始人Freud，從本能決定論的觀點(diǎn)闡述焦慮的成因，F(xiàn)reud認(rèn)為，人總是處于被壓抑中，因而就使人的心理能量得不到釋放，形成種種焦慮。在兒童時(shí)期自身認(rèn)為生活在潛伏著敵意的世界，所體驗(yàn)到的孤獨(dú)和無能的感情，這種感情的體驗(yàn)形成焦慮，是基本焦慮形成的根本原因[4]。

1.2 家庭環(huán)境理論 國內(nèi)研究者認(rèn)為，家庭環(huán)境、父親的焦慮、父母與兒童關(guān)系等與特質(zhì)焦慮的形成有關(guān)，如父母婚姻存在問題、家庭內(nèi)部緊張，母子關(guān)系越親近越易使兒童產(chǎn)生分離焦慮[5]。

1.3 生理學(xué)理論 生理學(xué)理論闡釋，焦慮與一般的情緒和特殊的情緒（恐懼/驚慌/焦慮）有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過實(shí)驗(yàn)研究能實(shí)現(xiàn)。如復(fù)隔膜-海馬系統(tǒng)作為焦慮的基礎(chǔ)，在情緒和認(rèn)知之間起作用；大腦皮層情緒控制功能的減弱，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，與焦慮有關(guān)[6-7]。

1.4 社會學(xué)習(xí)理論 社會學(xué)習(xí)理論直接來源于行為主義，認(rèn)為焦慮是通過學(xué)習(xí)獲得的反應(yīng)。焦慮本身就是一種行為的內(nèi)驅(qū)力，任何情況下的焦慮降低都有強(qiáng)化行為的作用[8]。

1.5 認(rèn)知理論 Higgins認(rèn)為實(shí)際自我、理想自我和應(yīng)該自我之間的不一致導(dǎo)致自我差異的產(chǎn)生，這些自我差異分別與不同的負(fù)性情緒體驗(yàn)相關(guān)聯(lián)，產(chǎn)生焦慮情緒[9]。國內(nèi)研究學(xué)者認(rèn)為，不合理的認(rèn)知容易產(chǎn)生焦慮[10]。

綜上所述，從焦慮理論研究發(fā)展進(jìn)程，全面、準(zhǔn)確地理解焦慮，要考慮生理、心理、行為、社會、認(rèn)知等綜合因素，在臨床工作中，更應(yīng)建立多維立體思維，在針對具體的焦慮現(xiàn)象時(shí)，分別從人格角度、生理角度、認(rèn)知角度綜合考慮，有利于對焦慮原因、性質(zhì)、預(yù)防、干預(yù)進(jìn)行深入探討，對幫助人們減輕和治療焦慮都有積極的指導(dǎo)作用。

2 家庭對焦慮的影響研究

2.1 家庭因素對焦慮的影響

2.1.1 父母親對子女發(fā)生焦慮的影響 關(guān)于焦慮的相關(guān)研究，國外起步較早，紐約Adriana Feder等研究結(jié)果顯示，抑郁母親的子女相比對照組母親的子女，有顯著較高的患抑郁、分離焦慮、對抗攻擊和精神疾病發(fā)病率[11]。Riley等通過在低收入的非洲裔、拉美裔家庭描述評定者的效果和測試母親抑郁的個(gè)體，發(fā)現(xiàn)無抑郁癥母親的兒童在情緒、行為、及適應(yīng)能力等方面，優(yōu)于抑郁癥母親的兒童。建議發(fā)展和資助服務(wù)應(yīng)滿足受母親抑郁、貧窮影響的家庭[12]。

2.1.2 壓力性生活事件對普通疾病患者焦慮的影響Halise等研究結(jié)果顯示：34例銀屑病患者在病情開始之前3個(gè)月有心理壓力的生活事件，與對照組比較，銀屑病患者有更高程度的抑郁和更多的身體問題;中度和重度抑郁癥患者發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；癥狀的嚴(yán)重程度和低的情感表達(dá)和高抑郁指數(shù)相關(guān)[13]。

2.1.3 家庭穩(wěn)定性對家庭成員發(fā)生焦慮的影響B(tài)en Edwards研究報(bào)道[14]，對患者和家屬而言，癌癥診斷是非常大的壓力的事件，患者、同伴及其家庭成員有可能患有臨床抑郁癥和嚴(yán)重級別的焦慮和壓力反應(yīng)，結(jié)果表明，家庭功能重要性，那些能夠采取公開，直接表達(dá)感情，并有效地解決問題的家庭抑郁水平較低；家庭成員間直接的交流信息與較低水平焦慮相關(guān)。Villafuerte認(rèn)為[15]，癌癥對家庭系統(tǒng)是一種威脅，一個(gè)家庭成員的癌癥疾病會影響整個(gè)家庭的穩(wěn)定性，每個(gè)家庭需要通過內(nèi)部或外部應(yīng)對策略來適應(yīng)這種改變，相反，可能由此產(chǎn)生負(fù)性情緒。

2.1.4 家庭適應(yīng)性對家庭成員發(fā)生焦慮的影響Woods[16]研究報(bào)道女性慢性疾病患者的家庭適應(yīng)觀點(diǎn)，測試了在女性慢性疾病期間的家庭功能模型，這些女性均與一個(gè)成年伴侶、一個(gè)或多個(gè)學(xué)齡兒童共同居住，患有乳癌、糖尿病、或乳腺纖維囊性增生病。分析表明，隨著疾病最初診斷時(shí)間延長，女性經(jīng)歷更多與他們的疾病相關(guān)的要求。與疾病相關(guān)要求的數(shù)量輪流出現(xiàn)婚姻調(diào)整問題。相比無抑郁女性，但經(jīng)歷婚姻困難的家庭，內(nèi)部的應(yīng)對行為在婦女經(jīng)歷高效婚姻適應(yīng)，但抑郁情緒的家庭使用更頻繁。婦女和孩子的關(guān)系被較好的婚姻調(diào)整正面影響和孩子有積極關(guān)系的女性描述他們的孩子與同齡人的關(guān)系是積極的。當(dāng)家庭經(jīng)常做出內(nèi)部的應(yīng)對行為，當(dāng)女性有一個(gè)低水平的抑郁情緒，當(dāng)婚姻調(diào)整是積極的，家庭功能最佳。

2.2 家庭結(jié)構(gòu)對焦慮的影響

2.2.1 家庭類型對焦慮的影響 資料顯示，家庭結(jié)構(gòu)以核心家庭為最多，約占美國家庭的80%，占中國家庭的66.91%，美國第2位的是單親家庭，約占15%；我國第2位的是主干家庭，占24.80%[17]。單親家庭有上升趨勢。這可能由于人口流動(dòng)增加，婚姻觀念改變的原因。Perez Milena等[18]對來自農(nóng)村和城市的386名青少年學(xué)生進(jìn)行橫斷面描述性研究，探討青少年的家庭結(jié)構(gòu)與功能及其與社會支持、毒品消費(fèi)、心理壓力之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：以核心家庭結(jié)構(gòu)為主，占約84%；7%為單親家庭，延伸型占7%，雙核型占 2%；（54.5±2.5）%的家庭功能正常，（38.3±2.5）%家庭功能障礙輕微，（7.2±1.3）%家庭功能障礙嚴(yán)重。該研究表明，青少年對家庭結(jié)構(gòu)的認(rèn)知影響其社會支持、對藥品及酒精的消費(fèi)以及是否出現(xiàn)抑郁癥狀。

2.2.2 家庭角色對焦慮的影響 E.K.Grov等進(jìn)行了晚期姑息期癌癥患者的主要照顧者焦慮、抑郁、生活質(zhì)量研究，結(jié)果顯示，兩組主要照顧者物理生活質(zhì)量指數(shù)均明顯高于常模，而精神生活質(zhì)量指數(shù)男性主要照顧者顯著降低；兩組主要照顧者焦慮水平明顯高于常模，而相比較于常模，焦慮程度在女性照顧者明顯更普遍[19]。Tomoyuki等對46例術(shù)后門診的乳腺癌患者及其配偶進(jìn)行橫斷面研究[20]，認(rèn)為無論是乳腺癌患者還是其配偶，述情障礙和家庭功能與焦慮、抑郁相關(guān)。提示為乳腺癌患者及其配偶實(shí)施焦慮和抑郁干預(yù)時(shí)，應(yīng)該把個(gè)人特質(zhì)（如述情障礙以及家庭功能）考慮進(jìn)去。

2.3 家庭功能對焦慮的影響

2.3.1 家庭情感功能對焦慮的影響 國內(nèi)莫海燕等通過對100例圍產(chǎn)期保健的孕婦家庭觀察發(fā)現(xiàn)[21]，大多數(shù)孕婦家庭成員適應(yīng)新的角色，孕婦對家人抽時(shí)間陪伴、分擔(dān)家務(wù)較滿意，但情感表達(dá)欠缺，提示家庭成員對孕婦心理了解不夠；該文獻(xiàn)還指出，國內(nèi)孕婦抑郁癥發(fā)生率低于國外，且抑郁程度相對輕?？赡芘c孕婦高家庭功能及家庭適度的期望值有關(guān)，也可能與孕婦家庭處于成員增加期，大多數(shù)家庭結(jié)構(gòu)為二代直系/復(fù)合家類型，較好解決家庭面臨的生活節(jié)奏改變、照顧幼兒壓力及產(chǎn)后恢復(fù)等問題。另1項(xiàng)研究觀察了29例腹膜透析患者抑郁影響因素發(fā)現(xiàn)[22]，心理、身體因素導(dǎo)致抑郁指數(shù)升高，抑郁與家庭功能得分、家庭適應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。家庭幫助、關(guān)心和社會支持，是疾病治療、恢復(fù)健康的積極因素[21，23]。

2.3.2 家庭社會化功能對焦慮的影響 Keitner G I研究發(fā)現(xiàn)[24]，抑郁患者的家庭環(huán)境明顯影響嚴(yán)重抑郁癥，家庭生活的不同方面對抑郁癥的反應(yīng)不同；沒有一個(gè)家庭維度是唯一的結(jié)果相關(guān)因子；家庭功能和嚴(yán)重抑郁康復(fù)有明確聯(lián)系。López等[25]結(jié)果表明，得到非功能性支持的患者，伴有相關(guān)的精神病理癥狀和人際敏感的比例更大。在等待移植過程中，來自朋友或家人幫助，被認(rèn)為是移植程序中重要的一步，約1/4的等待肝移植患者得到的社會支持和家庭支持是非功能性的，致使患者出現(xiàn)了需要干預(yù)的情緒性精神病理癥狀。

研究證據(jù)表明，患者焦慮狀態(tài)受多因素影響[26-28]，家庭功能對患者行為方式及健康狀態(tài)的影響[29-30]，主要是從單個(gè)病種的角度進(jìn)行探討。國內(nèi)學(xué)者介紹了國外關(guān)于家庭功能的研究方法[31],社會關(guān)系模型（Social Relations Model，SRM）在家庭功能研究領(lǐng)域的應(yīng)用，通過建立應(yīng)用比較模型，收集到全面、豐富的家庭系統(tǒng)相關(guān)信息，可以從多維角度，二方以上關(guān)系觀察影響家庭功能的多種相互影響，在此基礎(chǔ)上，分離各種變異源之后，再進(jìn)行相關(guān)分析，為家庭功能領(lǐng)域的研究開拓思路，也可以嘗試延伸到臨床醫(yī)療領(lǐng)域研究。

3 展望

國外對家庭結(jié)構(gòu)、功能與焦慮的相關(guān)研究起步較早，1978年，Smilkstein G已建議使用家庭功能測試量表開展相應(yīng)研究[32]；1984年，Smilkstein G等研究表明，個(gè)體健康、疾病發(fā)生及預(yù)后與家庭結(jié)構(gòu)與功能之間存在相關(guān)[33]；Smilkstein的家庭功能評估問卷，應(yīng)用于家庭適應(yīng)、共處、成長、情感、解決5項(xiàng)內(nèi)容，評估家庭功能[34]。而國內(nèi)研究側(cè)重于對某一疾病患者焦慮狀態(tài)，以及焦慮與家庭功能、家庭負(fù)擔(dān)的之間關(guān)系的直線關(guān)系[24，35-36]。

如何全面準(zhǔn)確評價(jià)家庭功能，深入分析家庭結(jié)構(gòu)、功能與疾病的發(fā)生、發(fā)展及其與焦慮發(fā)生的先后次序是否存在關(guān)聯(lián)，以及家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)所涉及的權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭角色、溝通類型、價(jià)值觀等的相關(guān)研究，有待今后更深層次探討。筆者建議，評價(jià)家庭功能可綜合考慮將定量研究、定性研究和追蹤研究等相結(jié)合，開展前瞻性的、橫斷面調(diào)查研究，及多中心聯(lián)合研究，進(jìn)一步明確家庭結(jié)構(gòu)與家庭功能對患者焦慮狀態(tài)的兩者的關(guān)系外，家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、患者焦慮狀態(tài)的二者或二者以上的交互影響[37-41]，多維度考慮家庭結(jié)構(gòu)與家庭功能對患者焦慮的影響因素，總結(jié)家庭功能與患者之間的相互作用規(guī)律，對患者的健康狀況給予足夠的重視，最大限度發(fā)揮家庭對疾病的治療和康復(fù)的積極作用。

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