陳 紅，蔣友紅，馬 珺

（安吉縣人民醫(yī)院，浙江安吉 313300）

重型滲出性多形性紅斑（erythema exudatirum multi-forma，EEM）也稱(chēng)斯-瓊綜合征，是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣化表現(xiàn)為特征，臨床主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、水皰和大皰等皮膚黏膜損害以及臟器損害［1，2］。因此，對(duì)癥治療及精心護(hù)理是關(guān)鍵。2010年9月至2012年9月，本院兒科收治重型滲出性多形性紅斑患兒20例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，符合滲出性多形性紅斑診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，男12例，女8例；＜1歲4例，1～3歲9例，4～6歲3例，7～10歲4例；均有抗生素、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等用藥史。臨床表現(xiàn)：20例均以發(fā)熱起病，體溫37.8～40℃，伴有咳嗽12例、頭痛8例、腹痛及腹瀉6例；均有全身不同程度的皮膚損害，初起為0.5～1.0cm大小的鮮紅色紅斑丘疹，略凸起，境界清楚，之后向周?chē)鷶U(kuò)大，中央呈紫紅色，形成水皰，皰破潰后形成糜爛面，似Ⅱ度燒傷，顏面、四肢為著，恢復(fù)期均出現(xiàn)不同程度的脫屑，其中皮疹處形成水皰13例、大皰5例；均有口腔黏膜不同程度受損及不同程度口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍，明顯影響吞咽4例；眼部受累13例，眼周糜爛伴有膿性分泌物、結(jié)膜充血、偽膜形成，角膜損害2例；尿道口、會(huì)陰部及肛周皮膚黏膜糜爛9例。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶升高10例，肝功能異常7例，腎功能異?；蚰虺Ｒ?guī)異常5例，血超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）升高11例。胸部X線攝片顯示兩肺紋理擴(kuò)散10例，心電圖T波倒置4例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 停用可能引起本病的藥物，本組12例停用鎮(zhèn)靜藥，6例替換抗癲癇藥物，4例停用抗生素；早期足量短程使用皮質(zhì)激素及丙種球蛋白支持治療；選用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)病情行抗過(guò)敏、護(hù)心、保肝治療。同時(shí)加強(qiáng)皮膚黏膜、眼、口腔、肛門(mén)等部位的護(hù)理。經(jīng)治療及護(hù)理，18例痊愈、2例好轉(zhuǎn)出院，平均住院12.4d（5～28d）。出院后16例患兒門(mén)診隨訪1月至2年，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；4例失訪。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情 予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，常規(guī)檢查心電圖；準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意尿量變化，密切觀察有無(wú)血尿、少尿等情況，每隔3～4d進(jìn)行腎功能和血?dú)夥治鰴z查，了解腎功能各指標(biāo)及電解質(zhì)情況，早期預(yù)防急性腎功能衰竭；觀察患兒有無(wú)腹痛腹脹、大便顏色，警惕消化道出血發(fā)生。本組4例患兒心電圖檢查發(fā)現(xiàn)T波倒置，同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過(guò)速，心率160～180次／min，予能量合劑護(hù)心、臥床休息，高熱者予降溫處理，24h后心率恢復(fù)正常；5例患兒腎功能異?；蚰虺Ｒ?guī)異常，遵醫(yī)囑予阿魏酸哌嗪片50mg 1次／d或2次／d口服以保護(hù)腎功能，同時(shí)避免應(yīng)用損害腎功能的藥物，經(jīng)治療后5例患兒腎功能各指標(biāo)和尿常規(guī)逐步恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎功能衰竭情況；6例患兒出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，經(jīng)禁食、胃腸減壓后無(wú)1例發(fā)生消化道出血。

2.2 保護(hù)性隔離 此類(lèi)患兒均有皮疹中心破潰的危險(xiǎn)，皮膚的保護(hù)屏障作用遭到破壞，因此，盡量將患兒安置在單人病房，并掛上明顯的標(biāo)記，病房室溫控制在25～28℃，用1∶100含氯消毒液每天2～3次拖地，空氣每天用紫外線照射消毒，并定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室內(nèi)空氣新鮮；每日更換床單、被套，保持床單清潔、干燥和柔軟，床單、被套等經(jīng)高壓蒸汽滅菌后使用［4］；限制和減少家長(zhǎng)的探視與陪護(hù)；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒時(shí)衣帽、口罩穿戴整齊，洗手，各種檢查和治療集中進(jìn)行，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

2.3 對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 皮膚黏膜護(hù)理 皮膚黏膜護(hù)理是保證治療效果和預(yù)防感染的關(guān)鍵［5］?；純浩つw存在多處破潰和糜爛，為了方便檢查和避免穿脫衣服引起損傷，對(duì)患兒采取全身皮膚暴露療法，注意保持皮膚皺褶處清潔干燥，定時(shí)翻身，防止皮膚受壓，避免擦破皮膚；修剪患兒指甲，以免抓傷皮膚；皮膚瘙癢、紅腫和有水皰的患兒，涂爐甘石洗劑止癢，有大皰者抽吸皰內(nèi)滲液后外用抗生素軟膏（百多邦）保護(hù)；對(duì)紅斑性損傷面積大并伴有大量滲液者，先用等滲鹽水紗布分片濕敷30min，再用蘸有1∶20的碘伏棉簽消毒糜爛面，待干后涂重組人表皮生長(zhǎng)因子軟膏，然后用紗布覆蓋，每4～6h分片交替使用；為防止痂下化膿損傷真皮，及時(shí)清除硬的痂皮［6］，痂殼下的新生皮膚長(zhǎng)出后，為防止新生皮膚皸裂，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，防止新生表皮損傷，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面；患兒臥床休息時(shí)，用護(hù)架將蓋被架空覆蓋，使蓋被與床墊之間形成一個(gè)獨(dú)立空間，患兒皮膚不與蓋被接觸；密切觀察皮疹的進(jìn)展情況、分布及性質(zhì)，以便及時(shí)處理。本組患兒經(jīng)治療和護(hù)理后5～7d結(jié)痂，逐漸脫落長(zhǎng)出新皮膚，無(wú)1例并發(fā)皮膚感染。

2.3.2 眼部護(hù)理 本病的眼損害常是嚴(yán)重的，發(fā)生率高，表現(xiàn)為角膜炎和角膜潰瘍、黏連，形成瘢痕導(dǎo)致失明［7］，因此做好眼部護(hù)理對(duì)減少后遺癥至關(guān)重要。采用等滲鹽水棉簽清除眼部分泌物和脫落的痂皮，再用更昔洛韋眼藥水、氧氟沙星眼藥水交替滴眼2～3次／d，然后用紅霉素眼膏涂眼，用藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，勿損傷眼睛，對(duì)結(jié)膜充血、畏光者，保持病室光線稍暗，白天光線強(qiáng)烈時(shí)可拉上窗簾。本組13例患兒眼受累，經(jīng)積極治療和護(hù)理后均無(wú)眼部并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.3 口腔護(hù)理 口腔黏膜受損、口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍可出現(xiàn)嚴(yán)重血痂，致晨起上下唇黏連，不能張口，影響言語(yǔ)及進(jìn)食?？谇蛔o(hù)理時(shí)勿讓患兒強(qiáng)行張口，用棉簽蘸清魚(yú)肝油涂口唇使口唇充分濕潤(rùn)，囑患兒慢慢張口，以免引起血痂處出血裂開(kāi)加劇疼痛，口周皮膚干裂者涂清魚(yú)肝油保護(hù)；≥5歲患兒用5%碳酸氫鈉液漱口3次／d，＜5歲患兒用蘸2.5%碳酸氫鈉液或益口液的長(zhǎng)棉簽徹底清除口腔分泌物，以防鵝口瘡發(fā)生。本組口腔黏膜均受損，不同程度口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍，經(jīng)上述護(hù)理7～10d，口腔黏膜損害好轉(zhuǎn)。

2.3.4 會(huì)陰與肛周皮膚護(hù)理 本組9例患兒出現(xiàn)尿道口、會(huì)陰部及肛周皮膚黏膜糜爛，采用等滲鹽水輕輕沖洗，再用1∶20碘伏消毒潰瘍面，嚴(yán)重者用1∶20碘伏清洗。9例患兒中女患兒5例，清洗和消毒時(shí)特別注意將大、小陰唇的褶皺分開(kāi)，并用清魚(yú)肝油紗布隔開(kāi)，避免發(fā)生外陰黏膜黏連；男患兒4例，其中2例陰囊皮膚皺褶處清洗和消毒后無(wú)破損，予呋辛油保護(hù)，2例有破損者涂重組人表皮生長(zhǎng)因子軟膏，并在陰囊下墊外包消毒布的沙袋，將陰囊托起以保持皺褶處皮膚干燥，同時(shí)使用護(hù)架以免蓋被直接壓在陰囊處。肛周皮膚潮紅處涂鞣酸軟膏或呋辛油。9例患兒經(jīng)上述護(hù)理后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.4 用藥護(hù)理 早期足量短程使用皮質(zhì)激素及丙種球蛋白支持治療對(duì)縮短病程、減少并發(fā)癥起到關(guān)鍵作用，用藥時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，警惕不良反應(yīng)發(fā)生。甲基強(qiáng)的松龍易引起心律失常、血糖升高、高血壓、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，因此，輸入該藥前先靜脈注射奧美拉唑針保護(hù)胃黏膜，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖、電解質(zhì)，觀察消化道有無(wú)出血。丙種球蛋白是純生物制品，輸入過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、寒顫、皮疹等不良反應(yīng)，用輸液泵控制輸入速度。本組無(wú)1例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和心律失常，血壓、血糖監(jiān)測(cè)均在正常范圍內(nèi)，丙種球蛋白輸注過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5 飲食護(hù)理 可進(jìn)食的患兒予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食刺激性食物，絕對(duì)禁食可致敏的食物，防止發(fā)生再過(guò)敏而誘發(fā)皮疹；因口腔黏膜損傷無(wú)法進(jìn)食者予鼻飼，保證充足的營(yíng)養(yǎng)和熱量，促進(jìn)皮膚修復(fù)。

2.6 心理護(hù)理 由于皮膚黏膜糜爛和滲出造成患兒疼痛及進(jìn)食困難、視物模糊，易產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、不配合治療，同時(shí)本病臨床癥狀嚴(yán)重，家長(zhǎng)心理壓力大，因此心理護(hù)理十分重要。對(duì)大兒童講解本病發(fā)生的原因、病情發(fā)展及預(yù)后，讓其參與制定整個(gè)治療方案，幫助其樹(shù)立信心，配合治療和護(hù)理；嬰幼兒由于溝通困難，主要對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理安慰，消除其緊張情緒，耐心講解本病的特點(diǎn)和預(yù)后，讓家長(zhǎng)主動(dòng)配合和協(xié)助治療、護(hù)理，從而促進(jìn)患兒康復(fù)。

3 小 結(jié)

重型滲出性多形性紅斑較少見(jiàn)，且發(fā)病急、發(fā)展快，確診后予早期足量使用皮質(zhì)激素和丙種球蛋白支持治療并做好護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情，做好保護(hù)性隔離，加強(qiáng)皮膚黏膜、眼部、口腔及會(huì)陰肛周皮膚的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，注意特殊藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，注重營(yíng)養(yǎng)支持，做好心理護(hù)理，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

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