陳麗光，陳姬雅，呂秀燕

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）操作簡(jiǎn)捷，使用安全，維護(hù)簡(jiǎn)單，便于長(zhǎng)期留置，是一種可由護(hù)士操作的中心靜脈置管術(shù) ，但在臨床應(yīng)用中由于護(hù)士操作或患者配合等原因，常出現(xiàn)各種問(wèn)題，導(dǎo)管異位是較常見(jiàn)的問(wèn)題之一［1，2］，其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)3%～37%［3］。臨床上常規(guī)使用偏頭法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，但也有學(xué)者在積極探索其他預(yù)防導(dǎo)管異位的方法，旨在降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率［4，5］。2012年2月至3月，筆者采用舉臂靠頭法進(jìn)行送管，并與偏頭法送管進(jìn)行對(duì)比，比較導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率及穿刺過(guò)程中患者舒適度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年2月至3月，本院行PICC置管患者204例。將2月份行PICC置管的患者設(shè)為對(duì)照組，共103例，其中男53例、女50例；年齡16.5～83.3歲，平均年齡51.6歲；肺癌48例，乳腺癌42例，食管癌4例，淋巴瘤3例，其他腫瘤6例。將3月份行PICC置管的患者設(shè)為觀察組，共101例，其中男60例、女41例；年齡14.3～76.6歲，平均年齡49.6歲；肺癌52例，乳腺癌37例，食管癌5例，淋巴瘤2例，其他腫瘤5例。兩組患者的年齡、性別、診斷方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 送管方法 兩組患者均用同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，規(guī)格4F。操作方法參照浙江省護(hù)理中心制訂的PICC操作程序［6］。

1.2.1 對(duì)照組 置入鞘管后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入，送導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部位置時(shí)，采用偏頭法，即穿刺側(cè)上肢與軀干垂直，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，旨在使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、頸外靜脈形成一銳角，從而阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，助手用超聲探頭判斷導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，撤穿刺鞘和導(dǎo)絲，體外留5cm，剪斷多余的導(dǎo)管，抽回血，脈沖式?jīng)_管，接肝素帽，貼膜固定，常規(guī)X線攝片定位。

1.2.2 觀察組 將導(dǎo)管頭端送至肩部位置時(shí)，囑患者放松肢體，在操作者和助手的配合下，采用舉臂靠頭法，即由助手協(xié)助將患者穿刺側(cè)上肢舉起靠近耳廓，與頭頸部形成45～60°角，然后送導(dǎo)管達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度，余操作程序與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生例數(shù) 將導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后用超聲導(dǎo)引儀探測(cè)鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，若穿刺側(cè)鎖骨下靜脈見(jiàn)導(dǎo)管導(dǎo)絲影而頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)導(dǎo)管導(dǎo)絲影，提示導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈可能性大；超聲導(dǎo)引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上有強(qiáng)光點(diǎn)、且縱切面上有線狀強(qiáng)光影，則提示導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。統(tǒng)計(jì)異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生例數(shù)。

1.3.2 測(cè)評(píng)患者置管過(guò)程中舒適度 舒適度測(cè)評(píng)按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所指定的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［7］評(píng)定，測(cè)評(píng)患者在穿刺后對(duì)穿刺過(guò)程舒適度的感知情況。在白紙上畫(huà)一條10cm的粗直線，將直線分成10等份，從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10，依次計(jì)0～10分，0～2分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適，9～10分為極度不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行x2CMH檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的情況 對(duì)照組首次送管時(shí)導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈10例，發(fā)生率為9.7%，其中6例退出導(dǎo)管10cm，采用偏頭法重新送管，第2次送管成功，2例第3次送管成功，另2例第3次送管仍未成功，采用助手協(xié)助按壓頸內(nèi)靜脈后送管成功。觀察組首次送管異位入頸內(nèi)靜脈1例，發(fā)生率為1.0%，予退出導(dǎo)管10cm，進(jìn)一步抬高穿刺側(cè)肢體與頭部呈30°夾角后再次送管成功。204例置管后X線攝片定位顯示導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈下1／3段，無(wú)異位。

2.2 兩組置管過(guò)程中患者舒適度比較 見(jiàn)表1，顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組置管過(guò)程中患者舒適度比較（n，%）

3 討 論

3.1 PICC置管異位入頸內(nèi)靜脈的原因 PICC導(dǎo)管從貴要靜脈進(jìn)入最終到達(dá)上腔靜脈，要經(jīng)過(guò)幾個(gè)靜脈匯合口，依次為肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，前三支靜脈與主干均呈較小的銳角，導(dǎo)管不易進(jìn)入，頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈的角度相對(duì)較大，加之導(dǎo)管為直頭，上行時(shí)易誤入頸內(nèi)靜脈。

3.2 偏頭法送管的原理及不足 使用偏頭法送管時(shí)，患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，盡量使下頜靠近肩部，減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，從而降低頸內(nèi)靜脈異位率，但偏頭法送管適合肩頸部無(wú)病變、身體不肥胖、頸部活動(dòng)不受限制的患者，對(duì)肥胖和頸部活動(dòng)受限患者不適用；使用偏頭法送管，在PICC穿刺前要教會(huì)患者偏頭的做法，送管過(guò)程中需再次指導(dǎo)患者偏頭配合操作，部分患者因緊張導(dǎo)致偏頭不到位，甚至由于緊張?jiān)斐杉∪饨┯?、血管平滑肌痙攣致送管困難；同時(shí)偏頭又增加了患者的不舒適。本研究對(duì)照組首次送管異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率為9.7%，患者感不舒適73例，占70.9%。

3.3 舉臂靠頭法送管的原理及優(yōu)勢(shì) 采用舉臂靠頭法送管，患者穿刺側(cè)上肢與頭部呈45～60°銳角時(shí)，上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平線上，不僅減小了鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，同時(shí)還擴(kuò)大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角，導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈［8］；從送管的趨勢(shì)來(lái)說(shuō)，采用舉臂靠頭法送管的方向?yàn)閺纳贤?，有利于避開(kāi)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈的夾角，使導(dǎo)管能順利進(jìn)入上腔靜脈，異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低；舉臂靠頭法送管對(duì)頸部活動(dòng)及身體肥胖無(wú)特殊要求，只需讓患者放松，將患者肢體上移靠近頭部，并確保移動(dòng)過(guò)程中不破壞無(wú)菌區(qū)域即可，因此，患者緊張度降低。本文資料顯示，采用舉臂靠頭法送管能降低導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，又可提高患者置管過(guò)程的舒適度，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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