田偉珍，夏淑嬌

(麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

兒童自我保護(hù)能力較差，易受到意外傷害而引起顱腦損傷，發(fā)生率每年約為100/10萬(wàn)，每年約每10萬(wàn)兒童中有10人死于顱腦損傷[1]。重型顱腦損傷是引起兒童死亡和致殘的最常見(jiàn)原因之一[2]。由于兒童的組織結(jié)構(gòu)、生理功能均有其自身的獨(dú)特性，導(dǎo)致顱腦損傷合并頜面部外傷治療和護(hù)理的復(fù)雜性和難治性。2009年5月至2011年12月，本院急診科收治小兒重型顱腦損傷合并頜面部外傷大出血患兒25例，現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組25例，其中男18例、女7例；年齡2～14歲，平均年齡6.8歲；傷后至就診時(shí)間平均2.3 h；致傷原因：墜落傷 7例，道路交通傷 11例，砸傷 2例，其他傷5 例,損傷類(lèi)型：閉合性顱腦傷 6例，開(kāi)放性顱腦傷19 例；硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8 例，合并腦挫裂傷 9例，伴開(kāi)放性顱骨骨折8 例、閉合性顱骨骨折5例；腦室內(nèi)出血5 例；25例均合并頜面部外傷大出血，下頜骨骨折11例，上頜骨骨折4例，上、下頜骨骨折2例，顴骨骨折3例，上、下唇撕裂傷5例，面部綜合性外傷8例；其他合并傷：肺挫傷、血?dú)庑?6例，肋骨骨折2例，四肢骨折 5例，腹部臟器傷 2例。外傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，入院Glasgow昏迷評(píng)分[3]3～5分6例、6～8分19例；瞳孔變化：雙瞳孔不等大11例，雙瞳孔散大2例，雙瞳孔縮小6例；生命體征改變：低血壓15例，休克9例，呼吸功能紊亂15例；其他表現(xiàn)：嘔吐13例，抽搐9例，偏癱6例，錐體束征陽(yáng)性14例。

1.2 治療與結(jié)果 16例行開(kāi)顱手術(shù)或腦室引流術(shù)；25例行頜面部清創(chuàng)縫合手術(shù)；2例行胸腔閉式引流； 5例四肢骨折患兒分別行內(nèi)固定手術(shù)或石膏固定；1例行脾臟切除術(shù)。21例恢復(fù)良好，3例有不同程度后遺癥；1例因重度腦挫裂傷、頜面部軟組織大面積損傷、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?，患兒?jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、胸腔閉式引流等對(duì)癥治療后出現(xiàn)多臟器功能衰竭,5 h 后搶救無(wú)效死亡。

2 急救護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒宜取頭高臥位，將床頭抬高15～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2.2 維持呼吸功能穩(wěn)定 顱底骨折、頜面部外傷常由于異物、血凝塊、碎骨片、組織移位、腫脹等導(dǎo)致呼吸道阻塞，因此，保持呼吸道通暢、維持呼吸功能穩(wěn)定尤為重要。評(píng)估患兒傷情及氣道情況，患兒意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，直接將唾液、血液及嘔吐物等誤吸入氣管、支氣管、肺泡內(nèi)而發(fā)生窒息，必須清除口腔內(nèi)異物，做好氣管插管及氣管切開(kāi)用物準(zhǔn)備；加強(qiáng)對(duì)患兒生命體征、脈搏氧飽和度(SpO2)、意識(shí)、瞳孔及頜面部損傷類(lèi)型的觀察，患兒突然出現(xiàn)煩躁、大汗、面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、呼吸急促、口唇紫紺，提示窒息的發(fā)生，迅速用吸引器或用手清除口腔及咽喉部凝血塊、骨碎片及分泌物等，解除呼吸道堵塞，確保呼吸道通暢與有效供氧[4]；保證對(duì)大腦充分供氧是重型顱腦損傷合并頜面部外傷大出血搶救成功的重要保證,對(duì)昏迷程度深、誤吸、呼吸道分泌物較多不易清除者，特別是合并顱底骨折、嚴(yán)重頜面部外傷的患兒，因中樞呼吸障礙致呼吸<12次/min，或經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧后PaO2<60 mmHg者，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。本組5例入科時(shí)即有窒息表現(xiàn)，護(hù)士立即戴手套，用手指掏出口內(nèi)碎骨片等異物，用吸引器吸除口腔內(nèi)血液及分泌物，有效解除窒息；對(duì)3例舌后墜患兒使用拉舌鉗，放置口咽通氣管；對(duì)8例頜面部嚴(yán)重?fù)p傷致咽部分泌物不斷滯留患兒緊急氣管插管；3例因頸部血腫壓迫或咽部水腫明顯致氣管插管困難而行氣管切開(kāi)術(shù)，其中1例因突發(fā)吸入性窒息，立即予環(huán)甲膜穿刺后行氣管切開(kāi)術(shù)；6例患兒呼吸淺弱、PaO2<60 mmHg，予呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3 頜面部創(chuàng)面出血的止血配合 由于頜面部血管豐富，出血速度快，因而止血必須及時(shí)有效。立即準(zhǔn)備相關(guān)用物，配合醫(yī)生壓迫止血及敷料填塞、止血鉗結(jié)扎、縫扎止血。本組25例頜面部外傷大出血，均行頜面部清創(chuàng)縫合手術(shù)，其中18例采取止血措施后，局部出血明顯減少，7例止血效果不明顯，出血量大，立即協(xié)助手術(shù)醫(yī)生查找出血血管行結(jié)扎止血。

2.4 抗休克治療及護(hù)理 重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒，頜面部出血快，傷后一般存在不同程度低血壓，當(dāng)平均動(dòng)脈壓降至腦血管自身調(diào)節(jié)下限60 mmHg，腦血流量失去自身調(diào)節(jié)作用，此時(shí)對(duì)腦損害往往超過(guò)顱高壓的危害，因此，抗休克成為重型顱腦損傷合并休克救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。盡快建立2條靜脈通路，如血壓低于90/60 mmHg、尿量<20 ml/h,予以高滲溶液90～150 ml/kg，因高滲溶液能增加腦血管內(nèi)滲透壓濃度，吸收腦組織間水分，減輕腦水腫，同時(shí)還可快速恢復(fù)血壓，改善微循環(huán)，減少液體用量；對(duì)合并明顯失血及休克者避免使用脫水、利尿藥物；根據(jù)患兒血壓、脈搏、尿量、電解質(zhì)、血漿滲透壓及中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)結(jié)果，補(bǔ)充生理?yè)p失量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持平均動(dòng)脈壓>60 mmHg，維護(hù)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，保證腦組織的有效灌注[6]。本組25例患兒頜面部外傷伴有大出血，其中9例有失血性休克表現(xiàn)，經(jīng)采取止血措施及快速補(bǔ)液治療后，出血得到有效控制，患兒生命體征平穩(wěn)。

2.5 病情觀察

2.5.1 意識(shí) 意識(shí)變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高的重要指征之一。重型顱腦損傷患兒均存在不同程度的意識(shí)障礙，常采用Glasgow昏迷評(píng)分，可通過(guò)對(duì)話、呼喚、痛覺(jué)刺激以及是否睜眼來(lái)判斷患兒的意識(shí)障礙程度。本組患兒均有不同程度的意識(shí)障礙，入院Glasgow昏迷評(píng)分3～5分6例、6～8分19例。

2.5.2 瞳孔 瞳孔觀察對(duì)于評(píng)估顱腦外傷患兒的病情變化及治療進(jìn)展有重要意義。急性期15～30 min觀察1次，并做好記錄。注意觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓、大小及對(duì)光反應(yīng)，傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變、對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反應(yīng)消失，伴有生命體征改變，則是腦干損傷的表現(xiàn)，提示病情十分嚴(yán)重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，準(zhǔn)備急救藥品及物品，按醫(yī)囑用藥。本組雙側(cè)瞳孔不等大11例、雙側(cè)瞳孔散大2例、雙側(cè)瞳孔縮小6例。

2.5.3 生命體征 腦組織受損可使呼吸中樞、體溫調(diào)節(jié)中樞、心血管中樞等興奮性增強(qiáng)或受抑制，從而引起生命體征的變化。予持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)專(zhuān)人護(hù)理。腦干損傷的患兒，可發(fā)生中樞性高熱，給予物理降溫；注意呼吸、脈搏頻率和節(jié)律及血壓、脈壓變化，若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生；如患兒出現(xiàn)煩躁不安或噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆，立即報(bào)告醫(yī)生處理；閉合性腦損傷患兒出現(xiàn)休克時(shí)，注意有無(wú)內(nèi)臟出血。本組患兒低血壓15例、呼吸功能紊亂15例、高熱6例；1例患兒CT檢查顯示脾破裂，立即予抗休克治療，同時(shí)做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作。

2.5.4 其他觀察 給予留置導(dǎo)尿，觀察尿量；觀察有無(wú)腦脊液漏，觀察肢體有無(wú)自主活動(dòng)、活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)及四肢肌力、肌張力情況，注意有無(wú)癱瘓及癱瘓程度、有無(wú)病理反射以及定位體征；觀察胸部及腹部體征及其他部位的變化；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。本組6例合并血?dú)庑?，其?例為中等量血?dú)庑兀?例合并四肢骨折，2例腹部臟器損傷。

2.6 防治顱內(nèi)高壓及腦疝 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(兒童正常顱內(nèi)壓為50～100 mmHg)，患兒如顱內(nèi)壓增高，并出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、劇烈頭痛，伴躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐及瞳孔改變，警惕腦疝發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用20%甘露醇0.5～1 g/kg靜脈快速滴注，注意輸液的速度及觀察脫水治療的效果；脫水藥物按病情輕重每6、8 h或12 h重復(fù)使用。對(duì)休克已糾正、呼吸功能穩(wěn)定的腦挫裂傷、急性腦腫脹等顱腦損傷患兒可使用脫水劑、過(guò)度換氣、亞低溫等綜合措施;對(duì)有緊急手術(shù)指征者，做好手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。本組18例出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)高壓及腦疝，立即按醫(yī)囑使用甘露醇及呋塞米，其中16例緊急行開(kāi)顱手術(shù)或腦室引流術(shù)，顱內(nèi)高壓及腦疝癥狀得到控制。

2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前核對(duì)患兒身份，由護(hù)士和醫(yī)生共同評(píng)估病情，病情穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)送前備齊搶救藥品及物品，向患兒家長(zhǎng)講明途中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，征得同意后方可護(hù)送，通知病區(qū)做好接收前的準(zhǔn)備；檢查氣管插管，確保安全固定，充分吸氧、吸痰，檢查靜脈留置針，確保有效靜脈通道；躁動(dòng)不安患兒使用約束帶；各引流管清空后夾管固定。轉(zhuǎn)運(yùn)中注意觀察患兒的意識(shí)、瞳孔和血壓變化，做好各管道的護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)后認(rèn)真填好危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，做好交接手續(xù)。本組24例護(hù)送途中未發(fā)生意外,1例因病情危重、生命體征不穩(wěn)定未行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 小 結(jié)

小兒重型顱腦損傷合并頜面部外傷傷情重、變化快，病死率和致殘率高，而且時(shí)間越長(zhǎng)搶救成功的機(jī)會(huì)越少，因此急救質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患兒的預(yù)后。急診護(hù)士分秒必爭(zhēng)，做好急救配合，重點(diǎn)做好體位護(hù)理，維持患兒呼吸功能穩(wěn)定，積極配合頜面部止血，做好抗休克治療及護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，積極防治顱內(nèi)高壓及腦疝，重視安全轉(zhuǎn)運(yùn)，可提高重型顱腦損傷合并頜面部外傷患兒的治愈率。

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