沈立燕,萬錦芳,申屠妙丹

(東陽市橫店集團醫(yī)院，浙江東陽 322118)

肋骨骨折是常見的骨折之一，在胸部損傷中最常見[1]。肋骨骨折突出的癥狀是傷處疼痛難忍，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時加劇，因疼痛限制患者呼吸及咳嗽排痰，易引起肺部感染、肺不張，甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥。老年人因骨質疏松，骨脆性較大，易發(fā)生骨折。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見疾病，患者肺功能差，如因外傷致肋骨骨折，傷后較長時間臥床及被動體位，更容易加重呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。因此，做好肋骨骨折合并COPD患者疼痛、呼吸道等的護理尤為重要。2011年10月至2012年12月，本院外科收治外傷性肋骨骨折合并COPD的老年患者31例，經精心治療和護理，患者多在較短時間內康復，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男20例，女11例；年齡60～91歲，平均年齡(68.52±11.51)歲；車禍傷13例，摔傷18例；多發(fā)性肋骨骨折22例，單根肋骨骨折9例，均為閉合性，伴有輕微肢體活動不利20例，合并血氣胸20例，合并肺挫傷17例；均有COPD，Ⅰ型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭20例；心功能Ⅲ級10例、Ⅳ級2例；合并高血壓病18 例、糖尿病5 例、冠心病1例。

1.2 治療方法 合并連枷胸肺葉切除1例，單純肋骨外固定9例，經肋骨釘內固定11例，開胸止血3例，行單純胸腔閉式引流7例。

1.3 結果 經精心治療和護理，31例均康復出院，住院時間7～25 d。

2 護 理

2.1 心理護理 肋骨骨折多因外傷所致，事發(fā)突然，患者一時較難接受，容易出現憤怒、敵對等不穩(wěn)定情緒。老年患者感情脆弱，不良刺激易加重病情，且COPD導致呼吸功能減退，?？人詺饧?，肋骨骨折后可進一步影響患者的呼吸功能，使患者心理負擔加重，擔心疾病預后，表現為抑郁、悲觀、恐懼等。因此，護士鼓勵患者以積極的情緒面對疾病，配合治療和護理，爭取早日康復。如本組1例88歲患者，因車禍傷肋骨斷端向內移位刺破壁胸膜，導致氣胸，患者出現抑郁、悲觀情緒，對醫(yī)生、護士的指導不配合，護士與其交流了解患者患COPD已有20年，擔心此次胸部損傷會對肺功能產生不可逆的傷害，影響疾病預后，因此出現悲觀心態(tài)，護士為其講述氣胸以及COPD相關知識，并講述胸腔閉式引流對氣胸的治療效果以及疾病預后，使患者配合治療，疾病康復順利，住院12 d后出院。

2.2 胸腔閉式引流護理 中量以上血胸及張力性氣胸行胸腔閉式引流。經常檢查胸腔引流管，避免引流管扭曲、折疊、受壓，觀察管腔內是否有纖維素或血凝塊阻塞，必要時擠壓引流管，防止引流管堵塞；搬動患者時，先夾閉引流管再搬動，防止引流液逆流，如為氣胸患者則搬動時不必行引流管夾閉；保持胸腔引流瓶低于胸腔60 cm以上，保證引流瓶始終低于胸腔切口水平，防止瓶內液體逆流；觀察引流管的水柱波動情況及引流液性狀、量，若>200 ml/h并持續(xù)2～3 h以上，引出的血液很快凝固，說明有活動性出血的可能[2],立即報告醫(yī)生，配合處理。本組15例行胸腔閉式引流，其中1例在負壓吸引中突然水柱波動消失，經擠壓引流出血凝塊后水柱波動正常，余14例引流通暢；3例出現活動性出血，行開胸探查術。

2.3 疼痛護理 肋骨骨折斷端可刺激肋間神經產生局部疼痛，常因患者呼吸、咳嗽及體位變換等加劇疼痛。指導患者行胸腔閉式引流術后取半臥位，以利于胸腔閉式引流，同時減輕傷處張力，減輕疼痛[3]；有計劃地進行操作，所有操作集中進行，避免反復多次的不良刺激，以減輕患者疼痛；協(xié)助患者翻身坐起時，托住患者兩肩胛正中部位，囑患者自己切勿用力；患者咳嗽或深呼吸時可用手或枕頭捂住創(chuàng)口，防止牽拉縫線引起創(chuàng)口疼痛；胸腔閉式引流后管道會引起疼痛或不適，因此，妥善固定引流管，避免牽拉、扭曲刺激創(chuàng)口，加重疼痛；以上措施難以緩解疼痛時，遵醫(yī)囑予藥物止痛，止痛劑的使用以不抑制呼吸或咳嗽反射而能減輕疼痛為原則[4]。本組4例采用藥物止痛，疼痛時用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛，用藥后患者疼痛評分[5]控制在1～3分。

2.4 氧療護理 呼吸衰竭氧療的目的在于提高肺泡氧分壓，增加氧的彌散，從而提高動脈血氧分壓(PaO2)，減輕重要器官的損傷，減輕病情。氧療前向患者及家屬講解氧療的目的、方法及注意事項，以取得患者及家屬的配合；明確呼吸衰竭類型，根據患者血氣分析結果調整吸氧濃度，Ⅰ型呼吸衰竭以低氧為主，不伴二氧化碳潴留，給予中濃度吸氧(35%～60%)，Ⅱ型呼吸衰竭伴有低氧及二氧化碳潴留，吸氧濃度盡量控制在30%以下，氧療30 min后復查動脈血氣以確認PaO2是否滿意及CO2潴留是否減輕；注意氧氣濕化，以減少對氣道刺激，使分泌物易于咳出；選擇給氧方式，患者氣急明顯，血氧飽和度在90%以下，使用面罩吸氧，調節(jié)固定面罩的松緊度，固定面罩過緊可損傷患者顏面部、過松達不到氧療效果，并保持面罩的清潔，氣急癥狀好轉、血氧飽和度在90%以上，采用雙側鼻導管吸氧，雙側鼻導管吸氧對鼻黏膜刺激小，患者易耐受[6]，如患者感覺不舒服，可改用單側鼻導管吸氧；吸氧過程加強巡視，囑家屬不可隨意調節(jié)氧流量，每12～24 h更換1次面罩或鼻導管。31例患者經過氧療后，PaO2及血二氧化碳分壓均在正常范圍。

2.5 呼吸道護理 COPD患者長期咳嗽、咳痰，發(fā)生肋骨骨折后疼痛劇烈，限制了呼吸運動和排痰動作，不能有效排痰，加之肺部出血、積血、呼吸道分泌物增多，導致氣道阻力增加或氣道阻塞，同時創(chuàng)傷引起反射性支氣管痙攣，黏膜水腫使分泌物增加，易造成肺部感染。因此，保持呼吸道通暢非常重要，向患者解釋咳嗽、咳痰的重要性，指導并協(xié)助患者有效咳嗽；安置患者半臥位或坐位(合并休克者應在血壓平穩(wěn)后)，床頭抬高30～45°，以利于咳痰以及胸腔積液吸收或引流，同時半坐臥位有助于膈肌下降，增加胸廓容量，有利于呼吸；對于不主動咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處刺激咳痰，因老年患者咳嗽反射遲鈍，注意加大按壓胸骨上窩處的力度，同時適當拍背，患者咳嗽時，指導患者雙手用適當力度固定胸壁，減少骨折活動度，以利于排痰；對于咳嗽反射不良、但痰液能咳到咽喉部者，可經口腔或者鼻腔輔助吸痰，起到刺激咳痰的作用；對于痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入2次/d，霧化吸入后及時協(xié)助患者變換體位并正確扣背，有利痰液排出；患者痰液無法咳出，及時吸痰，保持呼吸道通暢；在以上措施無效時，采用纖維支氣管鏡注藥吸痰。本組3例痰液黏稠不易排出，予肺部護理、霧化吸入、經靜脈使用溴環(huán)己胺醇后，能自行咳嗽排痰，肺呼吸音轉清；5例出現氣管輕度偏移，患側肺呼吸音減弱或消失，胸部攝片檢查顯示肺不張，經纖維支氣管鏡吸痰注藥后患肺復張，病情改善。

3 小 結

老年患者基礎疾病較多，COPD是其中之一，當外傷致肋骨骨折時，咳嗽排痰功能差，容易產生肺部感染，如進一步誘發(fā)其他疾病，可致嚴重后果，因此，及時治療與護理是關鍵。護理重點為做好患者心理疏導，緩解抑郁、悲觀情緒，加強胸腔閉式引流護理，做好疼痛護理，明確患者呼吸衰竭類型，及時正確給氧，同時做好呼吸道護理，促進咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，從而改善病情。

參考文獻：

[1] 莊景煥,伍萍,張曉鋒,等.127例肋骨骨折患者的護理體會[J].求醫(yī)問藥(學術版),2011,9(11):380.

[2] 王志紅,周蘭姝.危重癥護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:564-565.

[3] 宋建波.綜合護理干預在減輕胸腔閉式引流患者焦慮及疼痛中的效果評價[J].中國實用護理雜志,2011,27(32):43-44.

[4] 彭新梅.多發(fā)肋骨骨折肋骨釘內固定術的術后護理[J].護理與康復,2009,8(4):316-317.

[5] 林麗,周立宇.音樂干預對肛瘺術后患者換藥時創(chuàng)面疼痛的影響[J].護理與康復,2012,11(8):762-763.

[6] 牟宗娟,王青麗,葉俊,等.護理干預對慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期家庭氧療依從性的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(33):3997-3999.