黃金穗，鐘香娣，孫 敏，吳衛(wèi)春

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院，浙江杭州 311100)

頑固性氣胸是指經(jīng)胸腔閉式引流等常規(guī)治療效果不佳的氣胸，主要包括持續(xù)性氣胸和復(fù)發(fā)性氣胸[1，2]。頑固性氣胸因患肺部基礎(chǔ)疾病、臟層胸膜破裂口較大影響破裂閉合，使病情反復(fù)發(fā)作而難以治愈，嚴(yán)重影響患者生存與預(yù)后。金葡素具有增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力和提高淋巴細(xì)胞殺傷活力的作用，并能升高外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，修復(fù)損傷的細(xì)胞組織，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)漏氣的肺組織愈合及使局部壁、臟層胸膜黏連[3]。順鉑屬中度硬化刺激性藥物，注入胸腔可產(chǎn)生炎癥反應(yīng),造成胸膜肥厚和黏連，具有促進(jìn)氣胸愈合的作用[4，5]。2008年1月至2013年1月，本院對(duì)21例頑固性氣胸患者用金葡素和順鉑注射液注入胸腔，配合積極有效的護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，根據(jù)病史、影像學(xué)檢查確診為頑固性氣胸，其中男16例、女5例；年齡19～83歲，平均年齡(63.2±5.4)歲；慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸10例，肺結(jié)核2例，肺間質(zhì)纖維化1例，多發(fā)性肺大泡3例，肺癌1例，矽肺1例，支氣管擴(kuò)張3例；右側(cè)11例，左側(cè)7例，雙側(cè)3例。入院后均給予持續(xù)胸腔閉式引流，引流管通暢有效，引流至少2周以上，仍持續(xù)漏氣。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 采用金葡素聯(lián)合順鉑胸腔注入治療，患者均于短期內(nèi)出現(xiàn)肺復(fù)張，追蹤觀察17例(另4例失訪)，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者因胸痛、呼吸困難及擔(dān)心疾病預(yù)后，情緒緊張，產(chǎn)生恐懼感。向患者及家屬做好解釋，讓患者及家屬了解藥物胸腔注入的作用機(jī)制，鼓勵(lì)、安慰患者，并教會(huì)患者深呼吸和有效的放松方式，消除患者緊張情緒，并積極配合治療。

2.2 胸腔閉式引流護(hù)理 患者入院后均行胸腔閉式引流，連接三型一體式密閉胸腔閉式引流瓶，給予適當(dāng)負(fù)壓；保持引流裝置密閉、引流通暢，妥善固定引流管，防止引流管牽拉、扭曲、滑脫；引流瓶固定于床旁，低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸腔；保持穿刺部位敷料清潔、干燥，敷貼3 d更換1次，有滲血、滲液及時(shí)更換；水封瓶每周更換1～2次，如引流液較多及時(shí)更換，更換水封瓶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，用雙鉗夾閉胸腔引流導(dǎo)管；鼓勵(lì)患者取半坐臥位，依靠重力作用引流，指導(dǎo)患者咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張；每班觀察和記錄引流液的量、顏色和性狀，記錄單貼在引流瓶上，以便下一班護(hù)士再次記錄，夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)24 h的引流量，隨時(shí)添加引流瓶中的水使其始終保持在水位線的刻度。本組1例穿刺處紅腫，經(jīng)局部抗生素軟膏處理后紅腫消退。

2.3 藥物胸腔注入時(shí)護(hù)理 備齊用物至患者床旁，安置患者合適體位并囑其放松，床邊心電監(jiān)護(hù)，吸氧，妥善固定引流管；因注入金葡素可致局部疼痛，一般發(fā)生在用藥后3 h[6]，故藥物注入前5 min用2%利多卡因20 ml經(jīng)引流管向胸腔內(nèi)灌注，待胸膜麻醉后，再經(jīng)胸腔閉式引流管向胸腔內(nèi)注入金葡素注射液10 ml+順鉑20 mg+等滲鹽水50 ml，注射后夾住胸腔閉式引流管；雙側(cè)氣胸者先注入較嚴(yán)重的一側(cè)；藥物注入時(shí)嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、面色以及有無(wú)胸悶、氣促、胸痛等情況。

2.4 藥物胸腔注入后護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其注意呼吸、血壓變化，評(píng)估有無(wú)胸痛、胸悶等不適；囑患者每15～20 min以仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、頭低腳高位、頭高腳低位輪流變換體位，各個(gè)姿勢(shì)保持20～30 min，使藥物與胸腔的各個(gè)面充分接觸，以達(dá)到更好的治療效果；密切觀察藥物不良反應(yīng)。本組2例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，予消炎痛栓塞肛后恢復(fù)正常；6例有不同程度胸痛，5例口服去痛片1片后緩解，另1例肌內(nèi)注射哌替啶80 mg后緩解；1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg后好轉(zhuǎn)。

2.5 效果觀察 藥物胸腔注入4 h后開(kāi)放胸腔閉式引流管繼續(xù)引流，其中16例48 h內(nèi)未見(jiàn)氣泡溢出，患者無(wú)胸悶氣促，聽(tīng)診呼吸音清，復(fù)查胸片肺已復(fù)張，再觀察24 h后無(wú)氣體溢出予拔管；另5例觀察48 h仍有少量漏氣，獲患者及家屬同意后，再次行胸腔內(nèi)藥物注射，劑量同前，觀察48 h后未見(jiàn)漏氣，復(fù)查胸片顯示肺已復(fù)張,再觀察2 d，患者無(wú)胸悶氣促，聽(tīng)診呼吸音清，予拔管。

2.6 出院指導(dǎo) 由于氣胸有復(fù)發(fā)的可能，故指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，即用鼻吸氣、口呼氣，吸呼時(shí)間比約為1∶2，每天5～6次，每次8～10 min，并鼓勵(lì)患者多咳嗽；告知患者3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免上肢過(guò)度負(fù)重、上舉及甩臂運(yùn)動(dòng)，以防愈合的氣胸創(chuàng)口再次破裂；進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如慢跑、打太極拳等；避免到人群密集的地方，氣溫變化及時(shí)增減衣服，注意室內(nèi)空氣流通，預(yù)防感冒；進(jìn)高熱量、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多食蔬菜、水果，保持排便通暢，防止突然用力引起胸腔內(nèi)壓力增高，再次引發(fā)氣胸。

3 小 結(jié)

金葡素、順鉑聯(lián)合胸腔內(nèi)注入治療頑固性氣胸效果明顯。治療前與患者及家屬溝通，消除患者緊張情緒，取得配合，做好胸腔閉式引流護(hù)理，藥物胸腔注入時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察患者生命體征、胸悶、胸痛等情況，注入后指導(dǎo)患者更換體位，保證藥物與胸腔內(nèi)各面充分接觸，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察藥物不良反應(yīng)，重視出院指導(dǎo)，避免氣胸復(fù)發(fā)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 駱國(guó)妹,黃金穗,俞月芬.頑固性氣胸患者行胸膜黏連療法的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(2):129-130.

[2] Nakada T,Okumora S,Kuroda H,et al.Outcome of radical surgery for pulmonary metastatic osteosarcoma with secondary spontaneous pneumothorax:case series report[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2013,22(3):593-599.

[3] 張查,王斐,劉曉聯(lián).一例金葡素治療老年難治性氣胸的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(10):958-959.

[4] 陳煥.金葡素注射液胸膜粘連治療難治性自發(fā)性氣胸42例[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,3(22):434-435.

[5] 王小智,許少英,楊之.順鉑胸腔注入治療頑固性氣胸12例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,8(1):21.

[6] 阮玉姝,曾凡軍,熊曉琦,等.胸腔內(nèi)注射金葡素治療COPD并自發(fā)性氣胸32例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3158.