蔣辰妍

(長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江長(zhǎng)興 313100)

單純性肥胖癥是由于遺傳、高熱量及高脂飲食、體力活動(dòng)少等因素引起的體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和/或分布異常、體重增加，除外下丘腦、垂體炎性反應(yīng)、腫瘤、創(chuàng)傷、Cushing綜合征等疾病外引起的繼發(fā)性肥胖[1]。單純性重度肥胖癥指體重指數(shù)(BMI)>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2伴有睡眠呼吸暫停綜合征、哮喘、胃食管反流等，“亞太地區(qū)外科治療肥胖癥指南”規(guī)定亞太地區(qū)重度肥胖癥BMI≥30 kg/m2[2]。目前，治療肥胖的最好方法是減重，手術(shù)減重多采用胃減容術(shù)[3]，通過(guò)減少患者達(dá)到飽足感所需的進(jìn)食量來(lái)達(dá)到減重目的，減肥療效好、生理干擾小, 也有益于治療高血壓、糖尿病等肥胖并發(fā)癥[4]。2012年7月，本院微創(chuàng)外科為1例體重達(dá)180 kg的單純性重度肥胖患者施行腹腔鏡胃減容術(shù)，手術(shù)順利，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，19歲。因體重過(guò)重、血壓過(guò)高就診，擬“高血壓、肥胖癥”于2012年7月10日入院?；颊邚男◇w重超出同齡人，食欲好，每天進(jìn)餐5～6次，每餐進(jìn)食米飯400 g左右，嗜吃甜食，愛(ài)吃零食、喝碳酸飲料，不喜動(dòng)，體育活動(dòng)少，性格內(nèi)向，睡覺(jué)時(shí)打鼾。查體：體重180 kg，身高172 cm，胸圍156 cm，腹圍120 cm，上臂圍43 cm，上臂脂肪厚7.62 cm，大腿圍81 cm，血壓186/123 mmHg，全身肥胖均勻，BMI 60.8 kg/m2；血生化檢驗(yàn)示總膽固醇5.25 mmol/L、甘油三脂1.75 mmol/L、淀粉酶83 IU/L、高密度脂蛋白0.48 mmol/L、低密度脂蛋白3.51 mmol/L、血糖5.8 mmol/L；性激素、腦垂體功能、促腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素等均正常；X線攝片顯示心影增大，B超檢查顯示脂肪肝。7月18日，腹腔鏡下行胃減容術(shù)，術(shù)中血壓高達(dá)193/117 mmHg，醫(yī)囑予亞寧定10 mg/h靜脈用藥，使血壓維持在140/90 mmHg左右，手術(shù)畢留置胃管后送入外科重癥監(jiān)護(hù)病房，手術(shù)24 h后轉(zhuǎn)入普通病房。7月28日出院，出院時(shí)體重下降5 kg。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肥胖不僅給患者帶來(lái)生理上的痛苦，心理上亦有障礙，表現(xiàn)為自卑感、不自信、拒絕群體活動(dòng)及體育鍛煉。護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知及心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，向患者介紹國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道及成功的例子,中國(guó)好聲音選手李代沫就是最好的實(shí)例，很難想象這個(gè)健康有型的大男孩2年前還是個(gè)175 kg的大胖子，靠著控制飲食、積極運(yùn)動(dòng)，不僅成功減重，還成功收獲事業(yè)，以此幫助患者重塑自信，改變負(fù)性心理，提高配合治療及護(hù)理的積極性。

2.1.2 術(shù)前宣教 向患者及其家屬介紹手術(shù)的方法、預(yù)期效果及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，取得患者及其家屬的全面配合，達(dá)成協(xié)議，并公證，以保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。同時(shí)，拍下患者術(shù)前的照片，用來(lái)與術(shù)后的恢復(fù)情況作比較。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 患者術(shù)中血壓升高，最高達(dá)193/117 mmHg，醫(yī)囑亞寧定10 mg/h靜脈用藥，使血壓維持在140/90 mmHg左右。術(shù)后送外科重癥病房，入室時(shí)意識(shí)清、血壓186/108 mmHg，醫(yī)囑予得普利麻100 mg/h、亞寧定10 mg/h鎮(zhèn)靜、降壓治療，橈動(dòng)脈置管持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，5 h后患者血壓正常，停用亞寧定。

2.2.2 限制通氣 患者術(shù)后12 h內(nèi)持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，按公斤體重計(jì)算，常規(guī)通氣頻率下潮氣量太大，再加上患者肺順應(yīng)性較低，通氣阻力大，通常采用保證血氧飽和度與呼吸基本正常的情況下相對(duì)限制通氣，減小潮氣量，增加呼吸頻率。本病例設(shè)置潮氣量500 ml，呼吸頻率25次/min。

2.2.3 合理補(bǔ)液 患者術(shù)前禁食24 h，術(shù)中出血約150 ml，按體重和手術(shù)難度，術(shù)后第1天補(bǔ)液量為6 160 ml；醫(yī)囑禁食7 d，每天補(bǔ)液量在生理需要量的基礎(chǔ)上再加1 500 ml，用5%葡萄糖液、等滲鹽水加維生素為主，維持患者的水、電解質(zhì)平衡。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后胃管拔除第1～2天，指導(dǎo)患者緩慢飲水，每次少于100 ml，適應(yīng)良好，無(wú)惡心、嘔吐現(xiàn)象；第3～7天進(jìn)食流質(zhì)，患者喜肉，每天以雞湯、肉湯為主，每次少于200 ml；第8～14天，進(jìn)食半流質(zhì)，在土豆泥中拌入絞碎牛肉、雞脯肉或魚(yú)肉，每次<200 ml；第15～30天，進(jìn)軟食、低纖維食物，如米粥、粉絲、面條，每次<200 ml；1月后逐漸恢復(fù)普食，并嚴(yán)格控制進(jìn)食量[5]。告知患者禁食漢堡、炸雞腿及各式糕點(diǎn)等高熱量和不易消化的食物，少食地瓜、辣椒、洋蔥、蒜頭、韭菜等易產(chǎn)氣的食物，禁食酒、咖啡、芥茉等刺激性食物，囑患者自我控制，并請(qǐng)家長(zhǎng)監(jiān)督；可食用鮮榨的蔬菜汁或水果汁以補(bǔ)充所需維生素；堅(jiān)持少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，食物需細(xì)嚼慢咽，改正進(jìn)食快、大口下咽的習(xí)慣，忌暴飲暴食，使新建的胃囊逐漸適應(yīng)身體的需求，同時(shí)防止胃囊變大。

2.3 出院指導(dǎo) 減肥是長(zhǎng)久的戰(zhàn)役，患者要有持之以恒的毅力。告知患者嚴(yán)格限制飲食，宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低熱量、清淡的食物，每天熱量控制在(3.35～4.20)×103KJ[6]；飲水不限，避免高碳酸飲料；糾正吃零食、不運(yùn)動(dòng)的不良習(xí)慣，多接觸人群，多運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)度以輕、中度為宜，初期可選擇慢跑，每天慢跑時(shí)間由最初的10 min慢慢增加到30 min；游泳是對(duì)各部位減肥最好的鍛煉方法，患者已能適應(yīng)強(qiáng)度較大的運(yùn)動(dòng)，可選擇游泳；每周測(cè)量體重變化，每周減重0.5～1 kg最理想。

3 小 結(jié)

肥胖是全球性越來(lái)越嚴(yán)重的問(wèn)題，病態(tài)性肥胖給患者生理、心理都會(huì)造成不良影響。目前，胃減容術(shù)是治療肥胖的最好方法。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前全面了解患者的心理狀態(tài)并給予心理疏導(dǎo)，同時(shí)做好相關(guān)宣教，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，按照患者體重設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，合理補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)做好飲食護(hù)理及出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)減重的遠(yuǎn)期效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 季新榮,陳丹磊,鄭成竹.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)的操作及相關(guān)問(wèn)題探討[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(3):204-207.

[3] 許秀娟.腹腔鏡可調(diào)節(jié)捆扎帶胃減容術(shù)的手術(shù)配合和心理護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,6(17):187-188.

[4] 郁慧婷,江逸娟,鄒亞萍,等.腹腔鏡可調(diào)節(jié)捆扎帶胃減容術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].全科護(hù)理,2011,11(9):2962-2963.

[5] 鐘麗君,劉宏濤,吳祖光.腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶減容術(shù)治療肥胖癥的護(hù)理體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(5):385.

[6] 吳越鳳,曹萍.腹腔鏡胃減容術(shù)治療單純肥胖癥患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(1):33.