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      小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值

      2014-03-31 14:06:44董桂娥宋婷婷崔坤煜
      中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2014年2期
      關(guān)鍵詞:妊娠小劑量肝素

      董桂娥 宋婷婷 崔坤煜

      [摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例,分為兩組,各30例,對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理,觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例,對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [關(guān)鍵詞] 小劑量;肝素;妊娠;艾森曼格綜合征

      [中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616(2014)02-58-03

      艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損,或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓,引起心臟內(nèi)右向左分,導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低,但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差,其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主,目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多,但是對(duì)于預(yù)防栓塞,尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2009年1月~2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例,分為兩組,各30例,其中觀察組:年齡18~26歲,平均(20.3±1.5)歲,孕周:28~38周,平均(35.6±2.1)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例,懷孕后出現(xiàn)者23例,原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例,室間隔缺損者11例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例;對(duì)照組:年齡18~25歲,平均(20.6±1.6)歲,孕周:28~39周,平均(36.1±2.0)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例,懷孕后出現(xiàn)者24例,原發(fā)病:房間隔缺損者6例,室間隔缺損者12例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例,兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      1.2 方法

      所有患者入院后均簽署知情同意書(shū),并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭,則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理,密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),除實(shí)施對(duì)照組治療外,將5000U肝素鈉(深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司,H50020204)加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中,速度每分鐘30滴,在60min內(nèi)滴完,每天1次,直至分娩后1周停用肝素,期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能,一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍,或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素,必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

      1.3 觀察指標(biāo)

      在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行,計(jì)量資料以()表示,兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn),組間率的比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

      2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

      觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例;對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。

      3 討論

      先天性的心臟病婦女,因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變,而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn),但妊娠會(huì)加重患者病情,引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后,血容量顯著增加,心臟負(fù)荷明顯增大,出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4],嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭,甚至全心衰竭,臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

      本病診斷上,X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張,尤以右心室的擴(kuò)張明顯,可伴有肺動(dòng)脈段的凸出,肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損,超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況,了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者,原則上不建議妊娠,婚后應(yīng)采取積極的避孕措施,而一旦意外妊娠,也建議早期終止,以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視,積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通,密切合作,動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化,最大限度的保證母兒的生命安全。

      對(duì)于堅(jiān)持妊娠者,導(dǎo)致其死亡的,主要原因是心力衰竭和栓塞,所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9],因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài),心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng),對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦,通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間,肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn),觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組,同時(shí)使用小劑量肝素,對(duì)患者的凝血功能影響上,PT和APTT僅稍微延長(zhǎng),均在可控范圍內(nèi),關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平,顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間,將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài),加上原有的先天性心臟疾病,將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多,血液黏稠度的增加,引起血流速度的變緩,一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓,則可能引起血栓栓塞,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊,本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始,使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理,直至分娩前48h停用,在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用,以防止血栓的形成,減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后,要密切觀察患者,有無(wú)出血傾向,尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1] 張研紅,盧潔.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(8):590-591.

      [2] 張巖,楊慧霞.妊娠合并艾森曼格綜合征的治療對(duì)策[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(6):430-433.

      [3] 黃文起.麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(6):422-426.

      [4] 黃曉波,蒲虹.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(6):123-125.

      [5] 葉家欣,盧新政.2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31(3):349-352.

      [6] 楮黎,王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(10):603-607.

      [7] 張京嵐,盧家凱,王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征重癥監(jiān)護(hù)病房處理22例報(bào)告[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(8):497-498.

      [8] 張川,程金川.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者綜合監(jiān)護(hù)治療[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(12):2370-2371.

      [9] 李苑,沈紅麗.艾森曼格綜合征晚期妊娠孕產(chǎn)婦6例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(4):353-355.

      [10] 景赫,盧家凱,卿恩明.20例妊娠合并艾森曼格綜合征剖宮產(chǎn)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)[J].心肺血管病雜志,2012,31(2):113-116.

      [11] 邱衛(wèi)紅.妊娠合并艾森曼格綜合征剖官產(chǎn)術(shù)后患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(19):42-43.

      (收稿日期:2013-11-20)

      [摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例,分為兩組,各30例,對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理,觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例,對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [關(guān)鍵詞] 小劑量;肝素;妊娠;艾森曼格綜合征

      [中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616(2014)02-58-03

      艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損,或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓,引起心臟內(nèi)右向左分,導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低,但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差,其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主,目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多,但是對(duì)于預(yù)防栓塞,尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2009年1月~2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例,分為兩組,各30例,其中觀察組:年齡18~26歲,平均(20.3±1.5)歲,孕周:28~38周,平均(35.6±2.1)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例,懷孕后出現(xiàn)者23例,原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例,室間隔缺損者11例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例;對(duì)照組:年齡18~25歲,平均(20.6±1.6)歲,孕周:28~39周,平均(36.1±2.0)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例,懷孕后出現(xiàn)者24例,原發(fā)病:房間隔缺損者6例,室間隔缺損者12例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例,兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      1.2 方法

      所有患者入院后均簽署知情同意書(shū),并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭,則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理,密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),除實(shí)施對(duì)照組治療外,將5000U肝素鈉(深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司,H50020204)加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中,速度每分鐘30滴,在60min內(nèi)滴完,每天1次,直至分娩后1周停用肝素,期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能,一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍,或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素,必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

      1.3 觀察指標(biāo)

      在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行,計(jì)量資料以()表示,兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn),組間率的比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

      2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

      觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例;對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。

      3 討論

      先天性的心臟病婦女,因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變,而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn),但妊娠會(huì)加重患者病情,引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后,血容量顯著增加,心臟負(fù)荷明顯增大,出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4],嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭,甚至全心衰竭,臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

      本病診斷上,X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張,尤以右心室的擴(kuò)張明顯,可伴有肺動(dòng)脈段的凸出,肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損,超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況,了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者,原則上不建議妊娠,婚后應(yīng)采取積極的避孕措施,而一旦意外妊娠,也建議早期終止,以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視,積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通,密切合作,動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化,最大限度的保證母兒的生命安全。

      對(duì)于堅(jiān)持妊娠者,導(dǎo)致其死亡的,主要原因是心力衰竭和栓塞,所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9],因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài),心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng),對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦,通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間,肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn),觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組,同時(shí)使用小劑量肝素,對(duì)患者的凝血功能影響上,PT和APTT僅稍微延長(zhǎng),均在可控范圍內(nèi),關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平,顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間,將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài),加上原有的先天性心臟疾病,將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多,血液黏稠度的增加,引起血流速度的變緩,一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓,則可能引起血栓栓塞,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊,本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始,使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理,直至分娩前48h停用,在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用,以防止血栓的形成,減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后,要密切觀察患者,有無(wú)出血傾向,尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1] 張研紅,盧潔.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(8):590-591.

      [2] 張巖,楊慧霞.妊娠合并艾森曼格綜合征的治療對(duì)策[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(6):430-433.

      [3] 黃文起.麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(6):422-426.

      [4] 黃曉波,蒲虹.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(6):123-125.

      [5] 葉家欣,盧新政.2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31(3):349-352.

      [6] 楮黎,王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(10):603-607.

      [7] 張京嵐,盧家凱,王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征重癥監(jiān)護(hù)病房處理22例報(bào)告[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(8):497-498.

      [8] 張川,程金川.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者綜合監(jiān)護(hù)治療[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(12):2370-2371.

      [9] 李苑,沈紅麗.艾森曼格綜合征晚期妊娠孕產(chǎn)婦6例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(4):353-355.

      [10] 景赫,盧家凱,卿恩明.20例妊娠合并艾森曼格綜合征剖宮產(chǎn)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)[J].心肺血管病雜志,2012,31(2):113-116.

      [11] 邱衛(wèi)紅.妊娠合并艾森曼格綜合征剖官產(chǎn)術(shù)后患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(19):42-43.

      (收稿日期:2013-11-20)

      [摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例,分為兩組,各30例,對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理,觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例,對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [關(guān)鍵詞] 小劑量;肝素;妊娠;艾森曼格綜合征

      [中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616(2014)02-58-03

      艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損,或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓,引起心臟內(nèi)右向左分,導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低,但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差,其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主,目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多,但是對(duì)于預(yù)防栓塞,尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2009年1月~2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例,分為兩組,各30例,其中觀察組:年齡18~26歲,平均(20.3±1.5)歲,孕周:28~38周,平均(35.6±2.1)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例,懷孕后出現(xiàn)者23例,原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例,室間隔缺損者11例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例;對(duì)照組:年齡18~25歲,平均(20.6±1.6)歲,孕周:28~39周,平均(36.1±2.0)周,發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例,懷孕后出現(xiàn)者24例,原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例,室間隔缺損者12例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例,兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      1.2 方法

      所有患者入院后均簽署知情同意書(shū),并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭,則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理,密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),除實(shí)施對(duì)照組治療外,將5000U肝素鈉(深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司,H50020204)加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中,速度每分鐘30滴,在60min內(nèi)滴完,每天1次,直至分娩后1周停用肝素,期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能,一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍,或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素,必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

      1.3 觀察指標(biāo)

      在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向,比較兩組患者分娩前24h凝血功能,以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行,計(jì)量資料以()表示,兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn),組間率的比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

      2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

      觀察組順產(chǎn)11例,剖宮產(chǎn)13例,流產(chǎn)6例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例,產(chǎn)后心衰者15例,死亡者6例;對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例,剖宮產(chǎn)7例,流產(chǎn)17例,發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例,產(chǎn)后心衰者11例,死亡者12例。

      3 討論

      先天性的心臟病婦女,因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變,而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn),但妊娠會(huì)加重患者病情,引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后,血容量顯著增加,心臟負(fù)荷明顯增大,出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4],嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭,甚至全心衰竭,臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

      本病診斷上,X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張,尤以右心室的擴(kuò)張明顯,可伴有肺動(dòng)脈段的凸出,肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損,超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況,了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者,原則上不建議妊娠,婚后應(yīng)采取積極的避孕措施,而一旦意外妊娠,也建議早期終止,以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視,積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通,密切合作,動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化,最大限度的保證母兒的生命安全。

      對(duì)于堅(jiān)持妊娠者,導(dǎo)致其死亡的,主要原因是心力衰竭和栓塞,所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9],因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài),心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng),對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦,通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間,肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn),觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組,同時(shí)使用小劑量肝素,對(duì)患者的凝血功能影響上,PT和APTT僅稍微延長(zhǎng),均在可控范圍內(nèi),關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平,顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間,將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài),加上原有的先天性心臟疾病,將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多,血液黏稠度的增加,引起血流速度的變緩,一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓,則可能引起血栓栓塞,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊,本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始,使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理,直至分娩前48h停用,在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用,以防止血栓的形成,減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后,要密切觀察患者,有無(wú)出血傾向,尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注,能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平,減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

      [參考文獻(xiàn)]

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      (收稿日期:2013-11-20)

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