余正　張健　楊嬋嬋

[摘要]本文首先對公立醫(yī)院管辦分離改革中的理事會模式和董事會模式進(jìn)行分析，之后將兩種模式的優(yōu)劣勢進(jìn)行對比，得出理事會模式適合公立醫(yī)院管辦分離改革過渡階段，并逐漸向董事會模式發(fā)展的結(jié)論，最后提出改革建議。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；管辦分離；董事會模式；理事會模式

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-161-05

公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點工作，近幾年中央政府提出了多項改革的意見。2009年4月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“要推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式；落實公立醫(yī)院獨立法人地位，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。2009年新醫(yī)改方案中明確提出“公立醫(yī)院改革將探索政事分開、管辦分開等有效形式”“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制?！眹鴦?wù)院2012年3月出臺的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》再度強(qiáng)調(diào)“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，推進(jìn)政事分開、管辦分開，并明確指出探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院改善管理體制、健全醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)勢在必行。

公立醫(yī)院法人治理，是指為實現(xiàn)公立醫(yī)院出資者目的，平衡所有者、經(jīng)營者以及利益相關(guān)者的若干制度安排[1]。其中，公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)是核心，要解決所有者和經(jīng)營者的委托代理關(guān)系和它們的權(quán)利配置格局，以及政府、公立醫(yī)院和公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。

在中央政府的積極推動下，多個城市開始試點不同的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式，如濰坊市的行政機(jī)構(gòu)單一型模式、無錫市的行政機(jī)構(gòu)分權(quán)型模式、蘇州市的理事會模式、宿遷市的董事會模式以及醫(yī)院集團(tuán)化模式等。

每種模式各有優(yōu)劣勢，學(xué)術(shù)界對其褒貶不一，改革至今仍沒有形成一個統(tǒng)一的思路，其中理事會和董事會兩種模式一直備受關(guān)注。二者有相似之處，同時也存在許多差別。

1 兩種改革模式介紹

1.1 理事會型模式

我國法律規(guī)定，法人可分為企業(yè)法人和非企業(yè)法人，非企業(yè)法人又分為機(jī)關(guān)法人、事業(yè)單位法人、社會團(tuán)體法人。理事會是社會團(tuán)體法人的權(quán)利機(jī)構(gòu)，是為該法人確定團(tuán)隊發(fā)展方向，制定章程的組織機(jī)構(gòu)。

公立醫(yī)院理事會型模式是通過社會團(tuán)體法人管理公立醫(yī)院的一種治理結(jié)構(gòu)。這種模式是在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系和資本機(jī)構(gòu)不變的條件下使醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)進(jìn)一步分離。盡管政府機(jī)構(gòu)仍是出資人代表，但其只是起到外部監(jiān)督的作用，并不直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營決策，醫(yī)院的內(nèi)部管理則交由非政府組織或營利性機(jī)構(gòu)以企業(yè)管理的方式對醫(yī)院進(jìn)行治理。

1.2 董事會型模式

董事會是按公司或企業(yè)章程設(shè)立并由全體董事組成的業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)關(guān)，是股東大會的業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)公司或企業(yè)業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的指揮與管理。

董事會模式的公立醫(yī)院是獨立的法人實體。這種改革模式涉及到醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬和資本機(jī)構(gòu)的變化，產(chǎn)權(quán)主體根據(jù)股東身份的不同存在著多種形式。政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督而不直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營管理，醫(yī)院內(nèi)部管理參照企業(yè)化自主經(jīng)營。

2 兩種改革模式的相同點

2.1 引入市場競爭機(jī)制，對公立醫(yī)院管辦分離模式的嘗試

兩種改革模式都使公立醫(yī)院監(jiān)管權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離。在理事會或董事會的決策管理下，公立醫(yī)院獨立運營，自負(fù)盈虧，增加了醫(yī)院間的競爭，以市場機(jī)制激勵醫(yī)院發(fā)展。

2.2 政府的職能轉(zhuǎn)為監(jiān)督，不直接干預(yù)醫(yī)院內(nèi)部運行

政府由之前的監(jiān)督加興辦者的雙重身份轉(zhuǎn)變?yōu)閱我坏谋O(jiān)督者，不再干預(yù)公立醫(yī)院的內(nèi)部運行。政府的職責(zé)主要是：制定政策，監(jiān)管行業(yè)；購買醫(yī)療服務(wù)；下達(dá)指令性任務(wù)；考核醫(yī)療效率提高、醫(yī)療成本控制、醫(yī)療質(zhì)量控制評定和社會滿意度等質(zhì)量指標(biāo)。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部參照企業(yè)化的經(jīng)營管理方式

理事會或董事會是公立醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，而醫(yī)院的日常經(jīng)營活動則由院長負(fù)責(zé)。院長由決策機(jī)構(gòu)聘用、考核、任免，院長定期向決策機(jī)構(gòu)匯報經(jīng)營管理狀況，接收決策機(jī)構(gòu)監(jiān)督。這種委托代理是參照企業(yè)聘任職業(yè)經(jīng)理人的方式[2]。

2.4 改革后醫(yī)院有逐利動機(jī)

由于政府監(jiān)管不足、第三方組織監(jiān)督缺位等體制缺陷以及公立醫(yī)院自身發(fā)展需求，無論是理事會型模式或是董事會型模式的管辦分離改革后，公立醫(yī)院都存在著強(qiáng)烈的逐利行為，公益性彰顯的依舊不足。這說明兩種改革方式依仍存在缺陷，需要對監(jiān)管措施和醫(yī)院管理者的考核體系繼續(xù)完善。

3 兩種模式的不同點

3.1 改革思路不同，產(chǎn)權(quán)歸屬和資本結(jié)構(gòu)不一樣

理事會模式是在所有權(quán)和資本結(jié)構(gòu)不變的前提下進(jìn)行改革，公立醫(yī)院的所有權(quán)仍歸政府所有，政府仍是公立醫(yī)院唯一的投資者[3]。而董事會型模式下，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸股東，股東可能包含政府、企業(yè)或個人，資本結(jié)構(gòu)成分變得多樣化。

3.2 決策機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成不同

理事會型模式主要成員由醫(yī)院行政人員和業(yè)務(wù)骨干組成[4]；董事會成員主要由醫(yī)院股東及其代表和獨立股東組成。

3.3 董事會型模式具有更強(qiáng)烈的逐利性

由于董事會型模式中股東身份的多樣性，且資本都具有逐利性，這將導(dǎo)致股東對董事會及醫(yī)院管理人員施加壓力以追求資本的回報率，獲取更多經(jīng)濟(jì)利益。

4 理事會型模式優(yōu)勢分析

4.1 初步實現(xiàn)了政事分開[5]

理事會改革模式設(shè)立“醫(yī)院管理中心”使公立醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開，也為政府的政事分開改革做出了試探。理事會作為政府機(jī)構(gòu)委托的代理人，是以簽署合同的形式接受委托，權(quán)力、職責(zé)和利益都很明確。

4.2 穩(wěn)步改革，成本相對容易控制

組織的變革與發(fā)展具有路徑依賴性，因此公立醫(yī)院的改革應(yīng)是一個漸進(jìn)的過程。理事會改革模式并未直接觸及改革的核心：產(chǎn)權(quán)分離，在此模式下公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)仍然歸政府所有，只是在醫(yī)院微觀管理層面進(jìn)行改革，采取這樣循序漸進(jìn)的方法可以盡可能地避免改革對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來的沖擊。嘗試?yán)硎聲Ｊ降奶K州改革以“穩(wěn)步推進(jìn)，逐步完善”為原則，注重各方的溝通與協(xié)調(diào)，初步實現(xiàn)了穩(wěn)步改革。

4.3 相對確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)和推動代表國家水平的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展方面具有市場難以替代的優(yōu)勢[6]。公立醫(yī)院理事會管理模式是在政府的監(jiān)督和引導(dǎo)下運行的，可以實現(xiàn)運行效率和社會公益性的同時提高。

5 理事會行模式劣勢分析

5.1 管理法人招標(biāo)會導(dǎo)致權(quán)利尋租

公立醫(yī)院理事會的選擇類似于政府項目招標(biāo)，投標(biāo)人為了中標(biāo)會權(quán)力尋租，極易滋生腐敗。

5.2 產(chǎn)權(quán)歸屬仍有待明確[7]

理事會模式的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)仍歸屬于代表全體公民的政府機(jī)構(gòu)，相比于董事會模式的公立醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)歸屬還有待明確。

5.3 財政投入不足，公立醫(yī)院依舊趨利

理事會改革模式的公立醫(yī)院收入主要依靠政府撥款和醫(yī)療服務(wù)項目收費。當(dāng)財政投入不足時，公立醫(yī)院為了維持自身發(fā)展而追求經(jīng)濟(jì)效益，會導(dǎo)致醫(yī)院趨利性嚴(yán)重而無法體現(xiàn)其公益性。

5.4 理事會有礙宏觀調(diào)控和醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和合理流動

每個醫(yī)院集團(tuán)都由專門的理事會負(fù)責(zé)，當(dāng)政府的整體規(guī)劃與公立醫(yī)院自身的發(fā)展沖突時，理事會可能會抵制政府的決策，不利于政府的宏觀調(diào)控；此外，醫(yī)管中心更多地關(guān)注運行效率而忽略整個公立醫(yī)療體系效益的改善，礙了醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和合理流動。

5.5 理事會類似于政府機(jī)構(gòu)，增加管理的難度和協(xié)調(diào)成本[8]

理事會相當(dāng)于在公立醫(yī)院與政府之間增加了一個類政府機(jī)構(gòu)，在上級政令下達(dá)時，理事會可能會選擇性執(zhí)行或者陽奉陰違，而下級向上級匯報時增加了一個環(huán)節(jié)極有可能損失信息的準(zhǔn)確性、降低溝通效率。這樣就會增加管理的難度和協(xié)調(diào)成本。

5.6 理事會成員選擇標(biāo)準(zhǔn)難定

相對于董事的選舉的明確要求，理事會成員的選擇就缺少明確的標(biāo)準(zhǔn)。成員隨意選擇可能造成幾個后果：（1）決策的盲目性和非專業(yè)化；（2）理事績效考評指標(biāo)難以固定；（3）偏離公立醫(yī)院發(fā)展的基本方向。

6 董事會模式的優(yōu)勢分析

6.1 能較好地解決出資人缺位的問題[9]

由于董事會型法人治理進(jìn)行了公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)置換，一些醫(yī)院部分或整體置換為私有產(chǎn)權(quán)，從而使公立醫(yī)院原來的公有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)換為了一種私有產(chǎn)權(quán)的形式，使公立醫(yī)院的出資人從一個概念層面落實到了具體的法人或自然人的層面，并且剩余控制權(quán)與剩余所有權(quán)相當(dāng)。在公私合營的模式中，公立醫(yī)院一方面接受來自衛(wèi)生行政部門出資人的監(jiān)督，另一方面接受來自股東的監(jiān)督，較前三種法人治理模式，董事會型法人治理模式中的所有權(quán)對公立醫(yī)院的監(jiān)督更加直接，更大程度上地解決了公立醫(yī)院出資人缺位的問題。

6.2 企業(yè)化運行可提高公立醫(yī)院的運行效率

董事會負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的政策決定，董事會型公立醫(yī)院法人治理模式有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源供給多元化，有利于滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，有利于提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用效率。日常經(jīng)營管理則交由董事會聘任的職業(yè)化院長負(fù)責(zé)。另外，醫(yī)院也借鑒境外醫(yī)院的委員會制度，在院務(wù)會下設(shè)立行政管理委員會和醫(yī)療執(zhí)行委員會兩大委員會體系。行政管理委員會下設(shè)工資獎金委員會、采購委員會、獎懲委員會和倫理委員會等多個小組委員會。醫(yī)療執(zhí)行委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)委員會、感染控制委員會、內(nèi)科和外科委員會、ICU委員會、藥事委員會、門急診委員會等多個小組委員會[10]。

董事會型模式下公立醫(yī)院由董事會對醫(yī)院發(fā)展的重大事宜做出決策，以院長為執(zhí)行中心的管理層負(fù)責(zé)日常運營，委員會處理管轄范圍內(nèi)的具體問題，這樣的企業(yè)化組織價構(gòu)使醫(yī)院內(nèi)分工明確，責(zé)任到人，提高運行效率[1]。

6.3 公立醫(yī)院內(nèi)部可高度自治

董事會負(fù)責(zé)制的公立醫(yī)院，自治程度較高，避免原來“全體公民-政府-醫(yī)院院長-醫(yī)務(wù)工作者”關(guān)系鏈上過多的委托代理層次而導(dǎo)致所有者的利益、職能、責(zé)任和約束管理等在醫(yī)療服務(wù)中的弱化。

7 董事會型模式劣勢分析

7.1 董事會的多樣化可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)耗現(xiàn)象

董事會型法人治理模式各治理主體如何以一種相互合作、相互矛盾、相互獨立以及相互制約的方式參與治理，而不是以“共同參與”這樣的大雜燴的方式進(jìn)行，這是董事會型法人治理中的一大難點。董事會型法人治理模式內(nèi)部組織體系的復(fù)雜化以及利益主體的多元化形成了公立醫(yī)院的內(nèi)耗基礎(chǔ)。董事會型法人治理模式內(nèi)部是一個非常復(fù)雜的相互配合又相互制約的利益主體的內(nèi)耗體系，歸納起來有所有者、經(jīng)營者、醫(yī)院職工、病患等，這些利益主體之間的博弈造就了公立醫(yī)院內(nèi)部的非平衡態(tài)和漲落[7]。

7.2 社會資本的逐利性與公立醫(yī)院的公益性難以平衡[11]

公益性是公立醫(yī)院的根本特征，而董事會改革模式下的公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的逐利性。兩者存在著一定的矛盾，如何在利益與公益之間尋求一個平衡點，這是董事會模式的一大難點。

8 討論

公立醫(yī)院管辦分離改革為解決當(dāng)前“看病難、看病貴”的問題，建立適合國情和真正迎合人民需求的公立醫(yī)院模式提供了新的思路和方法。公立醫(yī)院管辦分離改革還處在試點階段，無論是董事會模式還是理事會模式，亦或是其他改革模式都是對公立醫(yī)院改革的有效嘗試。我國地緣廣闊，每個地區(qū)都有自身的發(fā)展特點，很難有一種通用的改革模式適用于國內(nèi)所有的公立醫(yī)院，所以公立醫(yī)院管辦分離改革應(yīng)采取多種模式共存的方式。了解各種改革模式的背景、實施條件和優(yōu)劣勢，能夠為公立醫(yī)院改革尋找到較適合的模式。

從理事會模式的特點不難發(fā)現(xiàn)，理事會管辦分離模式并沒有觸及公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的根本問題，而是設(shè)立醫(yī)院管理中心來負(fù)責(zé)之前由政府負(fù)責(zé)的內(nèi)部管理職責(zé)，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)仍舊歸于與政府。在一定程度上來說，理事會模式是一種不徹底改革模式，屬于改革的中間階段。相對來說，董事會模式直接確定了公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬與董事，解決了公立醫(yī)院監(jiān)管與興辦不分的問題。

所以，依據(jù)兩種模式的特點，建議公立醫(yī)院管辦分離采用兩步走的改革模式。第一步，政府剝離公立醫(yī)院內(nèi)部管理權(quán)限，下放給第三方成立的醫(yī)院管理中心，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬不變，即完成理事會改革模式；第二步，在理事會改革模式的基礎(chǔ)上，嘗試將公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)以股份的形式向社會資本轉(zhuǎn)讓，逐步確立公立醫(yī)院獨立法人的地位。

8.1 這種改革模式的原因

8.1.1 溫和地改革有利于公立醫(yī)院的改革和穩(wěn)定 “兩步走”的溫和改革模式可以減少直接改變醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所帶來的阻力，保證公立醫(yī)院的穩(wěn)定，確保改革的順利實現(xiàn)。

8.1.2 現(xiàn)階段不適合立刻施行董事會模式 我國還處在社會主義初級階段，市場經(jīng)濟(jì)體制還未完全建立，尤其是第三方監(jiān)管制度的缺失，不能保證公立醫(yī)院實施董事會模式會被社會接受以及公益性的持續(xù)體現(xiàn)。

8.2 構(gòu)造促進(jìn)改革的大環(huán)境

由于公立醫(yī)院改革不僅需要良好的行業(yè)環(huán)境作為背景，更需要政府相關(guān)部門的支持與全體醫(yī)務(wù)工作者的配合，構(gòu)造促進(jìn)改革的大環(huán)境。

8.2.1 良好的政治體制環(huán)境 公立醫(yī)院改革初期，在中共中央的積極推動下，改革大方向初步清晰。良好的政治體制環(huán)境是保證改革順利進(jìn)行的前提，完善的監(jiān)管評價體系，細(xì)分清晰的監(jiān)督管理職責(zé)，根據(jù)行業(yè)內(nèi)外環(huán)境變化靈活調(diào)整的相關(guān)政策都對改革的穩(wěn)步進(jìn)行至關(guān)重要。

8.2.2 健全的社會醫(yī)療保障體系 社會醫(yī)療保障體系是全民享受健康權(quán)的基本途徑，也是國家改善民生，構(gòu)建和諧社會的現(xiàn)實需要。在公立醫(yī)院改革中，健全的社會醫(yī)療保障體系能最大化實現(xiàn)社會醫(yī)療資源的使用效率，也能保證醫(yī)療資源分配的相對公平性，更能加強(qiáng)全民配合公立醫(yī)院改革的積極性。

8.2.3 完善的第三方機(jī)構(gòu)體制[12] 在公立醫(yī)院改革中，政府部門轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者，不直接干預(yù)醫(yī)院的日常經(jīng)營活動，受聘的職業(yè)化院長主要負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的經(jīng)營管理。第三方機(jī)構(gòu)主要起到對代表全民行使出資人產(chǎn)權(quán)的政府部門發(fā)揮監(jiān)督作用，同時對擁有獨立法人地位的公立醫(yī)院以及委托代理的醫(yī)院實際經(jīng)營者發(fā)揮管理作用。在公立醫(yī)院改革的起步階段，目前并沒有獨立于政府部門與公立醫(yī)院之外的第三方機(jī)構(gòu)組織來實行監(jiān)督管理職責(zé)。如果缺乏第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)，公立醫(yī)院改革極易偏離改革的初衷而難以發(fā)揮其應(yīng)有的效能。由此可見，完善的第三方機(jī)構(gòu)體制是促進(jìn)公立醫(yī)院改革順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素之一。

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（收稿日期：2013-11-04）