程藝云　徐劍文

[摘要] 目的 鑒別原發(fā)性大網(wǎng)膜異位與病理性大網(wǎng)膜移位，豐富臨床資料。 方法 對(duì)一具福爾馬林處理后的男性尸體進(jìn)行解剖時(shí)，見(jiàn)其腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜未按正常規(guī)律下垂至小腸前方，而是上行覆蓋至肝面。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)與兩種病理性的大網(wǎng)膜移位對(duì)比，因該大網(wǎng)膜光滑、平整，未見(jiàn)包塊、粘連，故排除大網(wǎng)膜病變可能，考慮為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位。再針對(duì)其原發(fā)性的特點(diǎn)，從成因、診斷、影響等方面進(jìn)行分析，從而對(duì)該罕見(jiàn)變異做出比較全面的描述。 結(jié)果 確診為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位，并討論了其成因、診斷及影響。 結(jié)論 原發(fā)性大網(wǎng)膜異位可通過(guò)CT診出，伴有肝膽病變或行肝膽手術(shù)時(shí)須引起重視。

[關(guān)鍵詞]大網(wǎng)膜；異位；原發(fā)性

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-168-03

大網(wǎng)膜是腹腔最大的腹膜皺襞，內(nèi)含豐富的脂肪組織、血管、淋巴管以及吞噬細(xì)胞，具有貯存脂肪、防御感染等重要作用。正常大網(wǎng)膜起于胃大彎及橫結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)呈裙?fàn)睿坞x于腹腔下緣，活動(dòng)度較大，覆蓋在腸的表面。當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可向病變處移位。原發(fā)性大網(wǎng)膜異位系指大網(wǎng)膜本身無(wú)任何疾患存在所發(fā)生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。由于大網(wǎng)膜可發(fā)生自主性移位，在診斷原發(fā)性大網(wǎng)膜異位時(shí)須與大網(wǎng)膜的病理性移位鑒別，鑒別依據(jù)可為觀察大網(wǎng)膜的光滑性、平整性、以及是否能觸及包塊、粘連等。原發(fā)性大網(wǎng)膜異位臨床罕見(jiàn)，目前尚未見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。現(xiàn)將我們于尸體解剖中發(fā)現(xiàn)的1例原發(fā)性大網(wǎng)膜異位即大網(wǎng)膜上行至肝面報(bào)道如下。

1 解剖資料

尸體解剖，男，約50歲，身高175cm左右，身材壯碩，腹前、后壁均未見(jiàn)手術(shù)切口痕跡。打開(kāi)腹腔，見(jiàn)大網(wǎng)膜未按正常規(guī)律下垂至腸的前下方，而是從橫結(jié)腸處上行覆蓋整個(gè)肝表面，與肝及膽囊分離良好，無(wú)粘連。該大網(wǎng)膜左右分為兩片，中間有粗大的肝圓韌帶穿出（圖1）。其他變化：全心擴(kuò)大，脂肪較多。腎表面凹凸不平，有多個(gè)大小不一的囊塊，纖維膜表面光滑，無(wú)粘連。胃較小，胃底和胃體幾乎成橫位。胰位置正常，但胰體出現(xiàn)糜爛。膽囊破裂，墨綠色內(nèi)容物遍布腹腔。腹部脹大，腸系膜處脂肪堆積過(guò)多。下肢較干瘦，左右小腿至踝部皮膚淺層發(fā)生干性壞疽。

2 討論

2.1 大網(wǎng)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)

大網(wǎng)膜（greater omentum），形似圍裙，連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，遮蓋于橫結(jié)腸、空腸、回腸的前面。大網(wǎng)膜由四層腹膜折疊而成，前兩層由胃前、后壁漿膜延續(xù)而成，向下伸至臍平面或稍下方，其長(zhǎng)度因人而異，然后向后反折，并向上附著于橫結(jié)腸，形成后兩層。在成人，大網(wǎng)膜的四層常愈合在一起，內(nèi)含豐富的脂肪組織、血管等并有吞噬細(xì)胞，后者具有重要防御功能。當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可向病變處移位，將其包圍、黏著，以限制炎癥蔓延、擴(kuò)散。

2.2 大網(wǎng)膜的臨床應(yīng)用

大網(wǎng)膜位于腹腔，是具有多種重要功能的器官。近年來(lái)，由于具有血供豐富、分泌、吸收、保護(hù)防御和再生以及易同其他組織粘連且迅速建立側(cè)支循環(huán)等特點(diǎn)，大網(wǎng)膜在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注。除了用于腹膜透析、覆蓋腹腔臟器創(chuàng)面、填塞臟器裂口和修補(bǔ)各種缺損外，帶蒂大網(wǎng)膜瓣也被用于治療感染性病灶、門(mén)靜脈高壓癥、止血引流、組織修復(fù)等[1-2]。

2.3 大網(wǎng)膜的病變

因本例中死者大網(wǎng)膜移位上行至肝面，因而僅探討與大網(wǎng)膜移位有關(guān)的疾病，如：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜粘連綜合征。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)指大網(wǎng)膜沿其縱軸旋轉(zhuǎn)，引起其血液循環(huán)障礙。扭轉(zhuǎn)常為順時(shí)針?lè)较?，可扭轉(zhuǎn)數(shù)圈。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見(jiàn)的外科急腹癥，臨床較為少見(jiàn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)約80%發(fā)生于成年人，男多于女，小兒的大網(wǎng)膜雖發(fā)育未全、較短，但也有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的。多見(jiàn)于25～50歲，以肥胖者為多，可引起明顯腹痛和胃腸道癥狀，不易與其他急腹癥相鑒別?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)于腹膜炎后、腹腔手術(shù)后、腸粘連、疝囊粘連、大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫等，術(shù)中一般可找到病灶。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，主要臨床表現(xiàn)為腹痛，也可能出現(xiàn)腹部腫塊、發(fā)熱、惡心等并發(fā)癥，但無(wú)特異性，亦又無(wú)特異性醫(yī)技檢查方法和影像學(xué)特征，術(shù)前診斷極為困難，極易誤診，常需手術(shù)探查明確診斷，如見(jiàn)到扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜伴充血、水腫或壞死，則可確診[3-4]。

大網(wǎng)膜粘連綜合征系腹部炎癥或手術(shù)后，大網(wǎng)膜與下腹部的臟器或腹部切口附近腹膜相粘連，而引起一系列特殊癥狀。由于大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的粘附功能，如果纖維蛋白粘連未能迅速吸收，毛細(xì)血管長(zhǎng)入可機(jī)化而形成堅(jiān)實(shí)的纖維性粘連。纖維化的大網(wǎng)膜局部脂肪消失瘢痕萎縮使大網(wǎng)膜縮短進(jìn)而使橫結(jié)腸下移出現(xiàn)結(jié)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，排空遲緩，甚至扭曲成角，表現(xiàn)為慢性不完全性梗阻[5-6]。本病較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者可能出現(xiàn)下腹部手術(shù)后的反復(fù)脹痛、便秘，或因肢體上舉使傷口處出現(xiàn)撕裂樣疼痛，但總的來(lái)說(shuō)缺乏特異性，常被誤診或漏診[7]。

本例中死者大網(wǎng)膜上行覆蓋至肝面，表面光滑平整，無(wú)囊塊，與肝及破裂的膽囊分離良好，無(wú)粘連，且腹前、后壁均無(wú)手術(shù)切口痕跡，故可排除大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)與大網(wǎng)膜粘連綜合征，考慮為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位。

2.4 原發(fā)性大網(wǎng)膜異位的成因

原發(fā)性大網(wǎng)膜異位是指大網(wǎng)膜本身無(wú)任何疾患存在所發(fā)生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發(fā)育的異常有關(guān)。從胚胎發(fā)生的角度上看，大網(wǎng)膜起源于原始胚胎的胃背系膜。胚4周時(shí)，隨著胃大彎由背側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，胃背系膜突向左側(cè)，并逐漸在胃的背側(cè)形成一個(gè)較大的盲囊，稱網(wǎng)膜囊。當(dāng)胃的縱軸從頭尾方向轉(zhuǎn)為由左上斜向右下時(shí)，正常的網(wǎng)膜囊也相應(yīng)地向胚體尾側(cè)繼續(xù)擴(kuò)大，越過(guò)橫結(jié)腸腹側(cè)面向下懸垂，呈帷幕狀遮蓋小腸。網(wǎng)膜囊的背側(cè)壁和腹側(cè)壁分別稱背葉和腹葉，二者合稱大網(wǎng)膜[8]。而異位的大網(wǎng)膜可能系網(wǎng)膜囊異常向胚體頭側(cè)擴(kuò)大所致。

2.5 大網(wǎng)膜異位的診斷

根據(jù)影像學(xué)知識(shí)，橫斷面CT對(duì)大網(wǎng)膜異位的診斷較有意義。正常大網(wǎng)膜的橫斷面CT表現(xiàn)為：大網(wǎng)膜位于胃、橫結(jié)腸及小腸前方寬度不等的脂肪帶，有時(shí)可見(jiàn)其內(nèi)纖細(xì)血管影，腹水存在時(shí)才可勾勒出大網(wǎng)膜脂肪層邊緣[9-10]。異位大網(wǎng)膜在肝前方即可看到脂肪帶而在小腸前方無(wú)脂肪帶。

2.6 大網(wǎng)膜異位的影響

2.6.1 影響大網(wǎng)膜的活動(dòng)度 正常大網(wǎng)膜下方為相對(duì)柔軟的大、小腸，有較大的活動(dòng)度，而異位的大網(wǎng)膜下方為實(shí)質(zhì)器官肝臟，導(dǎo)致其活動(dòng)度減小，在腹腔炎癥時(shí)不能很好地包繞炎癥部位以限制炎癥蔓延、擴(kuò)散。并且一旦發(fā)生腸炎、腸穿孔，將很容易累及整個(gè)腹腔。

2.6.2 影響腹膜透析的實(shí)施 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。實(shí)施腹膜透析主要涉及的腹膜即為大網(wǎng)膜，而異位的大網(wǎng)膜由于覆蓋在實(shí)質(zhì)器官肝臟的表面，其周圍空隙較小，透析液不易透過(guò)大網(wǎng)膜進(jìn)行物質(zhì)交換。因此，原發(fā)性大網(wǎng)膜異位的人不適于實(shí)施腹膜透析。

2.6.3 影響膽囊手術(shù)及膽囊病變的檢出 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者若發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜異位，切除膽囊前須糾正異位的大網(wǎng)膜以免影響手術(shù)視野及切除效果。

在本例中，死者伴有膽囊破裂，膽汁流入腹腔，異位的大網(wǎng)膜覆蓋在肝表面，同時(shí)遮蓋膽囊，使得膽囊的這種病變較難檢出。死者腸系膜處堆積了大量脂肪也提示其生前可能患有因膽汁的長(zhǎng)期流失而引起的脂類代謝障礙。

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（收稿日期：2013-11-21）