吳祖耀等

[摘要] 目的 探討改良后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的臨床療效。方法 2010年10月～2012年10月對32例三踝骨折的病例采用改良的后外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。根據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型，旋后外旋型18例，旋前外旋型14例。觀察術(shù)后傷口愈合、骨折恢復(fù)及內(nèi)固定情況，同時按Phillips踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果 本組隨訪12～18個月，骨折全部愈合，愈合時間為10～13周。術(shù)后切口表淺感染1例。根據(jù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，本組評分為110～150分，平均（140.7±5.5）分；獲優(yōu)20例，良好7例，一般4例，差1例，優(yōu)良率為84.3%。結(jié)論 改良的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路不僅可充分顯露后踝骨折，同時可兼顧外踝骨折的整復(fù)固定，減少手術(shù)切口及損傷，術(shù)野顯露清晰，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 后踝骨折；后外側(cè)入路；骨折固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-197-03

踝關(guān)節(jié)是一個屈戌關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下關(guān)節(jié)面和距骨上部關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其周圍由3組主要韌帶緊密的連接在一起，是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)。踝部骨折約占全身骨折的3.9%，是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年較易發(fā)生。其中后踝骨折為發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1]。涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，其損傷多累及踝關(guān)節(jié)的多處骨質(zhì)及韌帶，如不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，將出現(xiàn)早期關(guān)節(jié)退變，復(fù)位、固定的質(zhì)量直接影響到踝

關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，對于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[2]，如不及時治療或治療方法不當(dāng)，常常遺留骨折不愈合、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究自2010年10月～2012年10月，采用改良的后外側(cè)入路內(nèi)固定治療32例三踝骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男18例，女14例；年齡20～65歲，平均（35.2±3.4）歲。左側(cè)9例，右側(cè)23例。根據(jù)Lange-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型[3]，旋后外旋型18 例，旋前外旋型14例。傷后24h內(nèi)就診者28例，2～4d就診者4例。患者受傷后至手術(shù)時間間隔為3h～7d，平均（3.5±0.4d）。其中運(yùn)動傷20例，高處墜落傷8例，交通事故傷4例，均為閉合性骨折。術(shù)前均查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及螺旋CT 檢查。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取俯臥位，患肢使用氣囊止血帶。于腓骨后側(cè)、外踝作縱弧形切口，逐層分離皮下組織，注意保護(hù)走行于跟腱外側(cè)的腓腸神經(jīng)，向深層切開腓骨肌支韌帶，將腓骨長短肌腱牽向前外側(cè)，縱行切開拇長屈肌外側(cè)肌纖維并向內(nèi)側(cè)牽開，即可顯露后踝外側(cè)，切開脛骨骨膜，即可顯露后踝骨折，直視下復(fù)位后踝骨折塊，并用克氏針由后向前臨時固定，C形臂X線機(jī)透視確定關(guān)節(jié)面平整，采用1～3枚空心加壓螺釘固定后踝骨折塊。向前分離，顯露外踝，外踝以1/3管形鋼板或解剖形鋼板固定，內(nèi)踝骨折常規(guī)切口復(fù)位后以1～2枚空心拉力螺釘固定，若下脛腓聯(lián)合有分離則應(yīng)用1枚長螺釘經(jīng)三皮質(zhì)固定，骨折愈合于負(fù)重行走前取出。骨折復(fù)位固定后，再次透視檢查復(fù)位良好及內(nèi)固定物位置是否適當(dāng)，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評估

患者踝關(guān)節(jié)功能按Phillips標(biāo)準(zhǔn)評定，具體為：總分150分，包括臨床評分100分，術(shù)后影像學(xué)解剖測量評分35分，骨性關(guān)節(jié)炎評分15分。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)：141～150分；良好：131～140分；一般：121～130分；差：≤120分。

2 結(jié)果

本組隨訪12～18個月，平均（14±2）個月，骨折全部愈合。術(shù)后切口表淺感染1例，經(jīng)換藥1周后順利愈合。據(jù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，本組評分為110～150分，平均（140.7±5.5）分；獲優(yōu)20例，良好7例，一般4例，差1例，優(yōu)良率為84.3%。

3 討論

3.1 后踝骨折手術(shù)治療適應(yīng)證

后踝骨折常見于Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型中的旋后外旋型及旋前外旋型，對于后踝骨折的處理存在較大爭議。當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的25%以上，可導(dǎo)致距骨向后半脫位，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定[5-6]。但對于<25%的后踝骨折，如脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，Rammelt等[7]主張關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面臺階>1mm 均應(yīng)予糾正，避免繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組所有后踝骨折患者切開復(fù)位固定術(shù)后通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者都取得較好的療效。

3.2 改良后外側(cè)入路的解剖特點(diǎn)及優(yōu)勢

后踝骨折其位置深在，對后踝的顯露和固定具有較大的難度。傳統(tǒng)的后踝骨折使用前側(cè)或后側(cè)的小切口在C型臂X線機(jī)透視下間接復(fù)位、拉力螺釘固定，骨折塊較小時，可由前往后螺釘固定，較大時則從后往前直接固定骨折塊。不僅有損傷神經(jīng)血管的危險，且關(guān)節(jié)面的復(fù)位不在直視下進(jìn)行，后踝關(guān)節(jié)面難以解剖復(fù)位[8]。有學(xué)者提出后內(nèi)、外側(cè)入路（跟腱內(nèi)外側(cè)入路），雖可直視下復(fù)位及固定后踝骨折塊，但不能同時兼顧內(nèi)踝或外踝的整復(fù)、固定[9]。我們采用改良后外側(cè)入路可充分顯露外踝、后踝，同時避免破壞內(nèi)側(cè)屈肌支持帶，保護(hù)了踝管內(nèi)血管神經(jīng)，Huber等[10]首先報道了該手術(shù)入路。通過對腓腸神經(jīng)的走行進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)骨折水平位于跟腱前緣和腓骨后緣的中線略偏后方，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，特別注意縫合皮下時勿將神經(jīng)誤縫合入線結(jié)內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)激惹、疼痛及感覺功能受損。該手術(shù)入路在深部沿腓淺神經(jīng)支配的腓骨長短肌和脛神經(jīng)支配的踇長屈肌間隙進(jìn)入，保護(hù)了肌肉的神經(jīng)止點(diǎn)，不會造成肌肉失神經(jīng)支配。向內(nèi)側(cè)牽開拇指長屈肌，即可顯露后踝骨折塊，可直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位和固定。該入路可以安全，對周圍軟組織破壞少，并且可一次性解決后踝和外踝的骨折問題，聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口對內(nèi)踝骨折行復(fù)位并固定，本組患者取得了理想的手術(shù)效果。

改良后外側(cè)入路治療后踝骨折，可對后踝、外踝骨折解剖復(fù)位，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路可完成三踝骨折的內(nèi)固定。該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，手術(shù)顯露清晰，可直接地精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，并進(jìn)行穩(wěn)定的固定，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-10-15）