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      重癥缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素分析

      2014-04-01 02:37:28楊娑娑龔濤
      關(guān)鍵詞:心源性房顫危險(xiǎn)

      楊娑娑 龔濤

      目前全球每年腦卒中的發(fā)病率近160/10萬(wàn),其中缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)占全部腦卒中類型的70%,IS發(fā)生后約19%的患者于28 d內(nèi)死亡[1]。重癥IS(severe ischemic stroke,sIS)患者并發(fā)癥多、死亡率高,同時(shí)生存者住院時(shí)間延長(zhǎng),且常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損,影響其生活質(zhì)量,已受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。本研究對(duì)住院IS患者發(fā)生sIS的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,旨在為積極預(yù)防sIS的發(fā)生、發(fā)展提供有價(jià)值的信息,做好一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。

      1 對(duì)象和方法

      1.1觀察對(duì)象收集2008-01-2012-12北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的IS患者143例,其中sIS 82例,輕癥IS(mIS)61例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為IS,參照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)[2];(2)以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)作為臨床嚴(yán)重程度判斷依據(jù)分為mIS(NIHSS<7分)與sIS(入院NIHSS7≥分)[3];(3)腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在7 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死;(2)非腦血管病事件;(3)發(fā)病至就診時(shí)間超過(guò)7 d;(4)患有其他已知的嚴(yán)重威脅生命的疾病,如癌癥晚期。

      1.2方法

      1.2.1基本資料:記錄所有入組患者入院前病史,包括高血壓、糖尿病、脂代謝異常情況、冠心病、房顫、心肌梗死病史、IS/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙及飲酒史等。

      表 1 兩組間相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

      1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查:入院24 h內(nèi)取空腹靜脈血,檢測(cè)凝血功能、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic分析。檢驗(yàn)水平α=0.05。

      2 結(jié)果

      2.1單因素分析sIS組與mIS組間房顫、腦卒中史、TG水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),余指標(biāo)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

      2.2多因素分析以上述經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量做多因素Logistic分析,結(jié)果顯示既往腦卒中史(OR=3.39,95%CI為1.384~8.29,P=0.008),房顫(OR=6.67,95%CI為2.20~20.25,P=0.001),TG降低(OR=1.31,95%CI為1.04~2.73,P=0.035)是導(dǎo)致sIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

      3 討論

      sIS的預(yù)后極差,臨床工作中希望找到一些相關(guān)危險(xiǎn)因素,以便能早期預(yù)防并阻止sIS的發(fā)生、發(fā)展。該研究對(duì)143例IS患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示房顫、既往腦卒中史以及三酰甘油水平減低是導(dǎo)致sIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

      年齡是IS的一個(gè)重要的不可變危險(xiǎn)因素,超過(guò)55歲后,年齡每增加10歲,IS的發(fā)病率增加1倍,75%~89%的IS發(fā)生在年齡超過(guò)65歲的老年人,其中50%患者大于70歲[4]。該研究結(jié)果顯示sIS組患者的平均年齡與mIS組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明sIS不論是在老年以及中年人群中都會(huì)發(fā)生,但不同年齡階段的危險(xiǎn)因素不同。Yao等針對(duì)sIS的研究發(fā)現(xiàn),心源性栓塞在老年人中最為常見(jiàn)(年齡>80歲),大動(dòng)脈粥樣硬化(20.9%)是引起中年人sIS最常見(jiàn)的病因(50~80歲),男性多見(jiàn),與目前抽煙、飲酒以及家族史密切相關(guān)有關(guān)[5]。因此,針對(duì)不同年齡段的患者要采取不同的預(yù)防措施。在中年人群方面,以戒煙、控制飲酒,尤其是有腦卒中家族史的高危人群,控制可能引起其大動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,減少sIS的發(fā)生;對(duì)于高齡人群方面,則要加強(qiáng)房顫的防治,加強(qiáng)抗凝治療。

      該研究發(fā)現(xiàn)房顫容易導(dǎo)致sIS的發(fā)生,本觀察中sIS患者中合并房顫者占39.0%(32/82),房顫患者發(fā)生sIS的風(fēng)險(xiǎn)是mIS患者的6倍多。Hannon等發(fā)現(xiàn),隨著NIHSS評(píng)分的增加,腦卒中合并房顫的發(fā)生率也增加(NIHSS 0~4分、5~9分、10~14分、15分時(shí)其依次增加29.7%、38.1%、43.8%、53.3%,P<0.01)[6]。房顫導(dǎo)致的心源性栓塞占IS的36%,其中85%是由于未給予有效的抗凝治療[1]。房顫的早期干預(yù)治療格外重要,心源性栓塞后口服華法林〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2~3〕可以降低IS的嚴(yán)重程度[7]。

      高脂血癥是IS的重要危險(xiǎn)因素。Laloux等所進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)不同IS類型〔包括大血管病變(LVD)、小血管病變(SVD)、心源性病變CED)〕與血脂關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),TG在3種類型的IS患者中均升高,而TC只在LVD與SVD患者中升高,LDL-C升高與HDL-C降低均只與LVD有關(guān),稍高水平的TG有腦保護(hù)作用[8]。但目前就TG水平與IS的關(guān)系存在爭(zhēng)議,柏林正進(jìn)行“奶油與糖”的研究,在口服甘油三酯糖耐量試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的條件下預(yù)測(cè)IS風(fēng)險(xiǎn)[9]。該研究發(fā)現(xiàn)sIS組患者較mIS組TG水平降低,印證了已有的理論,但隨后并沒(méi)有做動(dòng)態(tài)的檢測(cè),對(duì)于其變化無(wú)法再做進(jìn)一步分析,在今后的研究過(guò)程中有必要作進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察。

      目前研究發(fā)現(xiàn),如既往已發(fā)生IS且殘留有神經(jīng)功能缺損的患者,尤其是合并認(rèn)知功能缺損者,IS再發(fā)生時(shí)其嚴(yán)重程度增加[10]。另有研究發(fā)現(xiàn),除腔隙性IS外,再發(fā)IS的亞型與首發(fā)IS的亞型基本相似,其中心源性IS的再住院率較血栓形成性IS的概率高40%[11]。Deplanque等[12]研究發(fā)現(xiàn),既往發(fā)生TIA且持續(xù)20 min以上或者再次發(fā)作IS的1~7 d前曾發(fā)生TIA,都可以對(duì)腦神經(jīng)起到保護(hù)作用,再發(fā)IS的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕(OR=2.28,95%CI:1.06~4.87),可能是缺血預(yù)處理的作用,也可能是由于二級(jí)預(yù)防的干預(yù)作用。目前認(rèn)為,ABCD2評(píng)分的高低與再發(fā)腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān),評(píng)分越高,再發(fā)腦卒中的嚴(yán)重程度越高[13]。該研究發(fā)現(xiàn)既往TIA不是sIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素,既往IS病史是sIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但該研究未記錄既往IS發(fā)生的次數(shù),在今后的研究中可針對(duì)既往IS發(fā)生次數(shù)與sIS關(guān)系進(jìn)行更深一步研究。

      綜上所述,sIS是一個(gè)多因素相關(guān)的高危疾病,各危險(xiǎn)因素之間既各自獨(dú)立,又有相互協(xié)同作用。由于該研究觀察對(duì)象的納入范圍有一定局限性,對(duì)各因素水平未加以分層分析,因此sIS的確切危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的研究,只有在充分循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估,將危險(xiǎn)因素科學(xué)分層,評(píng)估分析患者存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及IS的嚴(yán)重程度,才能對(duì)下一步的預(yù)防及治療做出恰當(dāng)決策。

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