馬曉燕 劉淑敏 辛鳳玲 張瑞

（1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏銀川750004）

足踝部軟組織損傷是臨床常見的急性損傷之一，由于該部位皮下組織薄，血液循環(huán)差，損傷后骨質(zhì)常易外露且合并感染，創(chuàng)面很難愈合。傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)外形較為臃腫效果不佳，而穿支皮瓣的出現(xiàn)極大地改善了這種情況。穿支皮瓣（perforator flap）是僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血，切取包括皮膚和皮下組織的一種軸型皮瓣，其軸心血管為穿支（穿動(dòng)脈和穿靜脈），穿支皮瓣的出現(xiàn)開創(chuàng)了小型軸型皮瓣時(shí)代，是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展［1］。穿支皮瓣與螺旋槳皮瓣技術(shù)相結(jié)合，在肢端創(chuàng)面的修復(fù)重建中獲得了良好的效果［2］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。2008年1月～2012年12月，我院使用VSD聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)傷40例，取得較好療效，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例患者，男32例，女8例；年齡4～65歲，平均35歲。其中，車禍致擠壓碾挫傷22例，機(jī)器絞傷11例，慢性潰瘍伴骨髓炎7例；單純皮膚損傷8例，皮膚肌腱血管損傷16例，皮膚損傷骨質(zhì)外露16例；皮膚缺損面積約（4cm× 6cm）～（5cm×13cm）。

1.2 治療方法 仔細(xì)檢查傷口，探查受損組織，徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織和異物，盡可能保留還可能存活的組織，修復(fù)受損的血管、神經(jīng)、肌腱等，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪VSD敷料，覆蓋在創(chuàng)面上，使敷料與創(chuàng)面完全接觸。深的創(chuàng)面需多塊重疊覆蓋，不留空隙，敷料邊緣與周圍皮膚縫合固定。清理干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用生物透性粘貼薄膜封閉，VSD敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，用三通管將引流管合并為一個(gè)出口，連接負(fù)壓瓶，調(diào)整負(fù)壓值為125～450mmHg，引流時(shí)間為7～10d，期間注意保持引流管通暢。7～10d，創(chuàng)面有新鮮的肉芽組織生長，色鮮紅、顆粒狀、觸之易出血，拆除VSD，行穿支血管蒂螺旋槳皮瓣足踝部創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組40例患者均先行VSD治療，38例一次性創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮、毛細(xì)血管豐富，予以穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)，7d后一次性全部成活，療效顯著。2例患者有少量黃綠色分泌物，創(chuàng)面肉芽組織水腫，經(jīng)消毒處理后，再次負(fù)壓封閉引流，未出現(xiàn)其他感染，1周后再行穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)，全部成活。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在25℃左右，床旁烤燈持續(xù)照射皮瓣保溫，避免冷刺激引起皮瓣血管痙攣；保持床鋪干燥整潔，避免交叉感染；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加營養(yǎng)，以利于創(chuàng)面的修復(fù)和再生；對患肢進(jìn)行功能鍛煉，以主動(dòng)活動(dòng)配合按摩理療為主，防止患肢長時(shí)間制動(dòng)造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

2.2 心理護(hù)理 主動(dòng)與患者交流，讓患者通過傾訴受傷經(jīng)歷釋放內(nèi)心壓力和焦慮，詳細(xì)介紹VSD治療方法、過程及注意事項(xiàng)，消除患者緊張恐懼心理。告知皮瓣修復(fù)后的轉(zhuǎn)歸，鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)配合治療。

2.3 對VSD的觀察 保持有效的負(fù)壓是關(guān)鍵，我們采取一防二記三檢查。一防：防引流管堵塞，保證負(fù)壓引流通暢；二記：記錄負(fù)壓的壓力及記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。負(fù)壓的壓力應(yīng)保持在－125～－450mmHg，負(fù)壓值過大或過小均不利于創(chuàng)面愈合。負(fù)壓過大，大量組織液和淋巴液被吸收，影響局部血液循環(huán)，不利于傷口愈合，負(fù)壓過小起不到引流作用；三檢查：檢查引流管是否通暢；檢查負(fù)壓是否正常；檢查負(fù)壓瓶內(nèi)的引流液是否超過一半，超過一半及時(shí)倒掉。

2.4 體位護(hù)理 術(shù)前VSD時(shí)，取平臥位，患肢抬高略高于心臟水平，利于靜脈淋巴回流，減輕腫脹。術(shù)后患肢抬高20～30cm，以利于血液和淋巴回流，改善循環(huán)，減輕患肢腫脹及疼痛［3］。傷口如在側(cè)面，應(yīng)用軟枕或墊圈墊起使創(chuàng)面處于懸空位置，防止受壓。如需更換體位時(shí)，注意保護(hù)患肢和引流管，避免過度活動(dòng)牽拉，勿使被服直接壓在創(chuàng)面和引流管上，保證引流通暢。

2.5 對皮瓣的觀察 保持皮瓣的顏色紅潤、皮溫正常、毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，是皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵。動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30min～6h內(nèi)出現(xiàn)，皮瓣顏色變?yōu)榈t或蒼白、腫脹不明顯、皮紋增多、壓痕不易消失、皮溫偏低、毛細(xì)血管回流不清楚，表明可能有動(dòng)脈栓塞。靜脈栓塞主要是皮瓣腫脹及顏色的變化，隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，開始時(shí)發(fā)紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，膚色的變化限于局部或波及整個(gè)皮瓣，同時(shí)出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。觀察中，發(fā)現(xiàn)有異?，F(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，預(yù)防血栓形成，促進(jìn)皮瓣修復(fù)成功。

2.6 疼痛的護(hù)理 疼痛是創(chuàng)傷中最普遍、最重要的癥狀和體征。疼痛時(shí)情緒消極，肢體緊張，嚴(yán)重時(shí)可引起血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血管危象，因此，對疼痛的護(hù)理十分重要。我們通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、尊重患者、傾聽患者疼痛的主訴、分散或轉(zhuǎn)移患者注意力等，使患者減輕疼痛。指導(dǎo)患者了解有關(guān)疼痛的知識(shí)和緩解疼痛的方法，幫助患者認(rèn)識(shí)疼痛的性質(zhì)、意義以及對疾病恢復(fù)的影響。還可通過幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛、張力減小緩解疼痛。若疼痛持續(xù)不能緩解，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，減輕患者痛苦。

3 討論

足踝部創(chuàng)面的修復(fù)，是創(chuàng)傷骨科比較棘手的病患，特別是術(shù)前反復(fù)清創(chuàng)和長期換藥，給患者帶來了極大的痛苦。VSD的特點(diǎn)是持續(xù)高負(fù)壓通暢引流能及時(shí)徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的積液，保證創(chuàng)面的潔凈，加速腫脹的消退，保證創(chuàng)面新鮮，避免交叉感染，促進(jìn)組織修復(fù)，縮短治療時(shí)間。同時(shí)，VSD代替清創(chuàng)和換藥，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，是目前治療足踝部皮膚缺損的有效方法［4］。VSD聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，手術(shù)取得了良好的效果，加以我們配合嚴(yán)密的觀察和高質(zhì)量的護(hù)理，解決了以往足踝部創(chuàng)面術(shù)前換藥時(shí)間長、病人痛苦大、傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)外形臃腫等問題，是目前治療足踝部皮膚缺損的有效方法。

［1］ 徐達(dá)傳，張世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的展望與發(fā)展［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（9）：27－30.

［2］ 劉勇，穆廣態(tài)，俞瑋，等.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面12例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2013，24（5）：429－431.

［3］ 劉淑敏，馬曉燕，白玉萍，等.帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植治療跟腱及局部皮膚缺損的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（7）：638－639.

［4］ 史同煥，董淑香，張志欣，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療足踝部軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（12）：1143－1144.