劉文英 閆桂虹 劉艷紅

（天津市天津醫(yī)院骨科，天津 300211）

近年來(lái)，隨著脊柱腫瘤分期系統(tǒng)的出現(xiàn)及手術(shù)切除重建技術(shù)的完善，提出了脊柱腫瘤整塊切除術(shù)的概念，目前脊柱腫瘤整塊切除手術(shù)主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路三種入路。由于前后聯(lián)合入路適用范圍廣、無(wú)須特殊的手術(shù)器械，在脊柱腫瘤手術(shù)治療中應(yīng)用更為廣泛。前后入路同期手術(shù)與傳統(tǒng)分期手術(shù)相比，不但在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院日、治療費(fèi)用等方面占有優(yōu)勢(shì)，而且避免患者兩次手術(shù)的打擊，可盡早、徹底進(jìn)行椎管減壓，解除脊髓壓迫，為截癱的恢復(fù)創(chuàng)造條件。我科對(duì)36例實(shí)施同體位一期前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年12月～2011年12月，對(duì)累及椎體和附件的36例全脊椎腫瘤患者采用同體位一期前后聯(lián)合入路腫瘤切除術(shù)。男23例，女13例；年齡33～67歲，平均49歲。腫瘤類型：原發(fā)性脊柱腫瘤12例，其中漿細(xì)胞瘤4例，骨巨細(xì)胞瘤4例，軟骨肉瘤2例，尤文肉瘤2例；脊柱轉(zhuǎn)移瘤24例，其中腎癌骨轉(zhuǎn)移4例，肺癌骨轉(zhuǎn)移4例，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移4例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移4例，甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移2例，腹部平滑肌肉瘤骨轉(zhuǎn)移2例，來(lái)源不明4例。本組脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤均為單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移；腫瘤部位：T126例，L14例，L28例，L310例，L46例，L52例。根據(jù)Tomita全身評(píng)估系統(tǒng)：2～4分14例，5～6分22例。

1.2 治療方法 本組患者均采用全身麻醉，針對(duì)椎體病變及腫瘤的具體位置，采取左側(cè)或右側(cè)臥位。先行后路手術(shù)，以病椎為中心后正中切口，暴露雙側(cè)椎板、椎間小關(guān)節(jié)，在病椎上下相鄰正常椎體各置入兩枚椎弓根釘，切除后側(cè)腫瘤，用50℃蒸餾水浸泡術(shù)野5～10min，用低滲和“高溫”消滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞，將連接棒與椎弓根釘擰緊，關(guān)閉后側(cè)傷口；再行前路手術(shù)：將手術(shù)床向反向傾斜，使患者身體矢狀面向后與水平面呈30°角，以病椎節(jié)段為中心腹部斜行切口，胸腰段腫瘤顯露需切除肋骨，經(jīng)腹膜外分離進(jìn)入，結(jié)扎并切斷病椎節(jié)段血管，充分暴露病椎，將病椎椎體切除。植入鈦網(wǎng)和骨組織，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年6個(gè)月。1例肺癌和1例腎癌骨轉(zhuǎn)移者，分別在手術(shù)6個(gè)月和8個(gè)月出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移和其他臟器轉(zhuǎn)移而死亡。1例尤文肉瘤術(shù)后應(yīng)用化療，1年后出現(xiàn)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。1例甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移者術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移所致的右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間病理骨折而行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。1例甲狀腺癌L2骨轉(zhuǎn)移者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，拔管后采用頭低腳高位5d后治愈。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及無(wú)血管損傷，術(shù)后無(wú)肺感染、褥瘡和下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 針對(duì)患者不同程度的焦慮、恐懼，運(yùn)用醫(yī)學(xué)及心理學(xué)知識(shí)與患者和家屬進(jìn)行交談，介紹麻醉方式、手術(shù)的必要性、方法及術(shù)后康復(fù)程序、注意事項(xiàng)，使病人及家屬對(duì)該手術(shù)過(guò)程及術(shù)后康復(fù)有所了解，指導(dǎo)患者配合治療[1]。

2.1.2 耐受性評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者年齡、全身情況及預(yù)期壽命，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受情況。包括：（1）術(shù)前1周完善各類化驗(yàn)和檢查，了解心、肺、肝、腎等重要臟器功能。并以患椎為中心攝X線正、側(cè)、斜位片和全身骨骼同位素掃描（ECT）、CT、或MRI掃描，評(píng)價(jià)腫瘤性質(zhì)、受累范圍及有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者是手術(shù)禁忌證。對(duì)于惡性腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，參照Tomita評(píng)分[2]進(jìn)行生存期評(píng)估，得分2～5分、預(yù)計(jì)生存時(shí)間在1年以上、且能耐受手術(shù)的患者可考慮前后路同期手術(shù)。本組36例評(píng)分均＜5分；（2）常規(guī)備血3 000～5 000ml，病種不同需用血量不同，椎體血管瘤、巨細(xì)胞瘤需多備血；（3）營(yíng)養(yǎng)支持，由于腫瘤和手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體消耗大，貧血和低蛋白血癥往往影響患者對(duì)手術(shù)的耐受能力、切口愈合和恢復(fù)。術(shù)前解釋營(yíng)養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素食物。對(duì)食欲差、消瘦、貧血者，適當(dāng)輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)及輸血。本組1例術(shù)前血紅蛋白64g／L，經(jīng)輸血后升至103g／L后再行手術(shù)。

2.1.3 呼吸功能鍛煉 前后路同期手術(shù)創(chuàng)傷大，而且該手術(shù)需采取俯臥位，影響病人正常呼吸，且該姿勢(shì)易產(chǎn)生勞累感，術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及咳嗽鍛煉，使患者掌握正確的方法，手術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉，促使肺復(fù)張，減少并發(fā)癥。囑病人深吸一口氣，并且屏住10s，然后盡量緩慢呼出。呼出時(shí)間越長(zhǎng)越好，這樣可以達(dá)到最大通氣量?？人詴r(shí)用手按住胸部，從肺的深部咳出。術(shù)前3d開(kāi)始鍛煉，每天3次，每次20遍。

2.1.4 術(shù)前健康教育 （1）改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力；（2）讓患者及家屬了解臥硬板床休息的重要性，教會(huì)家屬幫助患者正確軸式翻身的方法，動(dòng)作輕穩(wěn)；（3）術(shù)前2周戒煙，減少痰液的生成，避免刺激性咳嗽。術(shù)前3d指導(dǎo)患者仰臥位練習(xí)有效深呼吸、咳嗽、咳痰及進(jìn)食；（4）患者入院后即進(jìn)行在床上大、小便訓(xùn)練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。術(shù)后床邊心電監(jiān)護(hù)48～72h，每15～30min監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次，特別注意血氧飽和度變化，應(yīng)使血氧飽和度維持在94%以上。觀察切口引流及胸腔引流液的量、性質(zhì)、顏色，觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)情況及患者的面色、皮膚黏膜色澤、有無(wú)惡心、哈欠、頭暈等血容量不足的早期征象。做好尿量并記錄，并持續(xù)吸氧4～6L／min。本組有1例術(shù)后2h出現(xiàn)休克早期征象，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予輸液擴(kuò)容后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)以平臥位為主，側(cè)臥位時(shí)最多不超過(guò)60°角，并在其胸背部、腰部及膝下用軟枕支托，保持脊柱的平直和穩(wěn)定，以防止植骨塊松動(dòng)、移位、脫落及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等。麻醉未清醒者頭向一側(cè)傾斜，平臥6h后開(kāi)始翻身，每2h協(xié)助翻身1次，并注意成軸線翻身，臥床病人骨突處予以保護(hù)，尾底部墊小涼水墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 由于全麻氣管插管刺激使呼吸道分泌物明顯增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽、咳痰，容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。護(hù)理措施：術(shù)后3d每日2次霧化吸入，促進(jìn)排痰；每小時(shí)指導(dǎo)有效咳嗽1～2次，咳嗽前為患者拍背做深呼吸5～6次，咳嗽時(shí)護(hù)士用手隨患者呼吸按壓其兩側(cè)胸廓，盡量減輕胸壁震動(dòng)和切口疼痛，咳嗽不要過(guò)于用力，以免增大切口張力引起疼痛和影響切口愈合。按術(shù)前呼吸訓(xùn)練方法，每2h指導(dǎo)患者做深呼吸10～15次，以促進(jìn)肺復(fù)張、預(yù)防肺部感染。本組患者未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

2.2.4 切口、引流管的觀察 觀察患者切口敷料滲出情況；妥善固定血漿管和閉式引流管，避免扭曲、受壓、滑脫，保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄；發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。傷口負(fù)壓引流2～3d。

2.2.5 皮膚護(hù)理 脊柱腫瘤患者術(shù)后需一定時(shí)間的臥床，并發(fā)截癱的患者需長(zhǎng)期臥床，甚至不能主動(dòng)翻身。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，每2h翻身1次，避免受壓，有條件者應(yīng)用氣墊床。本組患者無(wú)1例發(fā)生褥瘡。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 脊柱腫瘤可在術(shù)前發(fā)生病理性骨折，或腫瘤侵及椎管，壓迫神經(jīng)、脊髓甚至截癱。手術(shù)中內(nèi)固定器及充填物擺放位置的不正確，術(shù)中的牽拉也可以造成神經(jīng)根水腫，導(dǎo)致雙下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，止血不徹底，出現(xiàn)神經(jīng)和脊髓的壓迫現(xiàn)象，在麻醉未消退前不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)后要密切觀察四肢的神經(jīng)功能，有無(wú)與術(shù)前表現(xiàn)不同的雙下肢麻木、疼痛、感覺(jué)活動(dòng)障礙等。若發(fā)現(xiàn)有不正常現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，以便及時(shí)采取措施。

2.2.6.2 深靜脈栓塞 深靜脈栓塞是外科手術(shù)病人死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的重要原因之一。長(zhǎng)時(shí)間臥床可增加深靜脈栓塞的形成，術(shù)后早期進(jìn)行下肢被動(dòng)按摩及直腿抬高和屈伸運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈栓塞。如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，要進(jìn)行下肢靜脈多普勒檢查。本組病例均未發(fā)生下肢深靜脈栓塞。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后病人迫切要求早日康復(fù)的心態(tài)可促其積極配合各種護(hù)理措施的實(shí)施。對(duì)本組患者我們實(shí)施了循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)：早期告知患者不可強(qiáng)行自主翻身，脊柱不可扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸和過(guò)屈；麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)的活動(dòng)，特別是踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等；在活動(dòng)中注意運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，避免過(guò)勞；教會(huì)患者及家屬胸部支具的佩戴方法，術(shù)后3～5d患者病情穩(wěn)定予以拍片，無(wú)異常可佩戴支具予床上取低半臥位休息，1周后可帶腰圍離床活動(dòng)，據(jù)患者情況支具佩戴的時(shí)間為12～16周。

2.4 出院指導(dǎo) 為防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)局部可能殘留的微小病灶必須輔以后續(xù)綜合治療。術(shù)后3～4周可根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型，對(duì)治療的敏感性開(kāi)始局部放療、化療或激素治療。定期拍片復(fù)查，包括手術(shù)部位和肺部的影像學(xué)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移情況。重視自身心理調(diào)節(jié)，完善社會(huì)支持系統(tǒng)，讓患者做一些力所能及的事情，最大程度地發(fā)揮主觀能動(dòng)性。

3 小結(jié)

手術(shù)治療脊柱腫瘤可緩解疼痛，解除脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)康復(fù)，改善生存質(zhì)量。術(shù)前充分準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理、耐受性評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸道、切口、引流等預(yù)防性護(hù)理是減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)密觀察病情和及時(shí)采取正確的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施及術(shù)后正確的功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理等，均是手術(shù)成功的有力保障。

[1]趙素敏.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)改善普外科患者情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（3）：233-234.

[2]葉招明，陶惠民，楊迪生，等.胸腰段轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：28-32.