吳俊潔 季曉曉 徐雪和

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）對(duì)意識(shí)障礙、昏迷、 頭顱部腫瘤等不能進(jìn)食的患者是替代鼻飼營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。PEG能減少因長(zhǎng)期置胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生［1］，手術(shù)時(shí)間短，不需要全身麻醉，可在內(nèi)鏡室及病房?jī)?nèi)進(jìn)行，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年5月～2013年5月，我院對(duì)36例需長(zhǎng)期置管注食的患者實(shí)施PEG，進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后給予及時(shí)有效地護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者中，男21例，女15例；年齡58～76歲，平均年齡68歲；顱腦外傷術(shù)后25例，腦血管意外5例，認(rèn)知和意識(shí)障礙4例，鼻咽癌2例。本組患者多數(shù)長(zhǎng)期處于昏迷及不能正常經(jīng)口飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況差，需靠鼻飼維持來(lái)滿足營(yíng)養(yǎng)需求。行PEG的禁忌癥：排除腹腔積液、腹壁廣泛損傷、血壓不穩(wěn)定、胃部腫瘤及梗阻等。

1.2 方法 患者平臥于胃鏡檢查床，上身及頭部抬高15℃。按外科手術(shù)常規(guī)上腹部皮膚消毒鋪巾，穿刺部位通常在左上腹。距左肋緣下4～6cm處胃的相應(yīng)部位。監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、血壓及保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物。胃鏡插入后注入氣體使胃膨脹。另一操作人員選取血管較少的位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，并結(jié)合腹外食指按壓點(diǎn)的壓跡加以確認(rèn)。造瘺部位消毒鋪巾，利多卡因麻醉后做皮膚切口約0.5cm，直視下將16號(hào)套管穿刺針經(jīng)皮膚切口垂直經(jīng)腹壁穿入胃內(nèi)。拔出針芯后置入導(dǎo)絲插入胃腔，用圈套住導(dǎo)絲，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔。待導(dǎo)絲與胃造瘺管順利連接后，從腹壁牽引導(dǎo)絲，使胃造瘺管經(jīng)口腔、食管進(jìn)人胃腔，并于內(nèi)鏡下再次觀察造瘺情況。當(dāng)胃前壁與腹壁緊密接觸后，固定并剪斷造瘺管尾端，外連接頭。造瘺24h后，可輸入營(yíng)養(yǎng)液，首先從等滲液葡萄糖鹽水開(kāi)始，2～3d后逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量。

1.3 結(jié)果 本組36例患者均順利完成手術(shù)，除1例術(shù)后發(fā)生脫管，經(jīng)更換導(dǎo)管恢復(fù)正常，其余均未發(fā)生異常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)清醒的患者做好手術(shù)解釋工作，以取得配合，對(duì)昏迷的患者要做好家屬解釋工作，術(shù)前停止鼻飼8～10h，術(shù)前30min給予靜注安定10mg，肌肉注射山莨菪堿10mg，用2%利多卡因噴灑口咽部局部麻醉，張口困難的患者可用開(kāi)口器輔助放入口墊，常規(guī)進(jìn)行脈搏、血壓、血氧監(jiān)測(cè)、并給予吸氧。

2.2 術(shù)中配合 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)、安慰，使患者積極配合手術(shù)，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒并鋪巾，迅速準(zhǔn)確地配合操作者進(jìn)行胃鏡的送入、拉出、牽拉導(dǎo)絲及固定皮膚墊盤(pán)等操作。用敷料覆蓋創(chuàng)面，膠布固定造瘺管，用灌食管順利注入胃腔，確定通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并及時(shí)吸除痰液和口腔分泌物，確保呼吸道通暢，防止窒息。本組36例中，有10例意識(shí)不清并氣管切開(kāi)的患者，手術(shù)中經(jīng)及時(shí)給予吸除痰液和分泌物，未發(fā)生嗆咳和窒息現(xiàn)象。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食12h后患者若未出現(xiàn)并發(fā)癥，可給予少量低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的注入，患者若無(wú)異常現(xiàn)象，可從50ml開(kāi)始逐步增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和計(jì)量，每次注入量不超過(guò)200ml，喂食溫度在38～40℃，喂食時(shí)取半臥位或坐位，以防止?fàn)I養(yǎng)液返流或誤吸，喂食后需給以少量溫開(kāi)水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

2.3.2 造瘺管的護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)，定時(shí)觀察造瘺管的長(zhǎng)度及局部有無(wú)紅腫熱痛、敷料有無(wú)滲液情況，并做好記錄；每日進(jìn)行造瘺口皮膚護(hù)理1～2次，保持皮膚干燥、清潔，無(wú)滲液，以防止局部皮膚感染；造瘺管固定松緊要適宜，防止?fàn)坷蛘郫B；拔管時(shí)須竇道形成后，至少在置管后10～14d［2］。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 腹瀉、嘔吐 腹瀉、嘔吐是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，主要包括營(yíng)養(yǎng)液配制、灌注方法不當(dāng)、灌注速度過(guò)快、濃度過(guò)高、溫度過(guò)低、一次劑量過(guò)大等，引起腹瀉、嘔吐；吸痰、翻身對(duì)患者刺激性較大，因此，在患者予鼻飼后30min～1h內(nèi)不宜行翻身和吸痰等護(hù)理操作，防止胃內(nèi)容物返流氣管；當(dāng)發(fā)生腹瀉、嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，及時(shí)處理，減少患者的不適。

2.3.3.2 造瘺口局部感染 通常是營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍，刺激皮膚而引起局部紅腫、熱痛，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)造瘺口皮膚的無(wú)菌操作，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可明顯減少感染的發(fā)生。本組3例患者出現(xiàn)皮膚感染，出現(xiàn)紅腫、膿性分泌物，經(jīng)2%過(guò)氧化氫清洗、碘伏消毒，及時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，5d后痊愈。

2.3.3.3 堵管、斷管、脫管 堵管常見(jiàn)的原因是食物的顆粒過(guò)大、注入速度過(guò)慢而造成食物與管腔粘連，此外，藥物與食物配伍不當(dāng)可形成不溶性凝塊，也可堵塞，因此，食物應(yīng)制作精細(xì)、不能與藥物同時(shí)混在一起；斷管主要是造瘺管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造瘺管老化所致，應(yīng)及時(shí)給予更換造瘺管，杜絕斷管發(fā)生；脫管大多由于患者意識(shí)不清、煩躁不安自行拔出，應(yīng)做好患者安全護(hù)理，如一旦發(fā)生脫管，立即停止喂食，患者取半臥位，用碘伏消毒造瘺口外周，同時(shí)給予插入一次性無(wú)菌導(dǎo)尿管，深度約10～15cm，并注入20～30ml氣體將氣囊充氣，固定好導(dǎo)尿管，并及時(shí)請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)診。本組發(fā)生1例脫管，經(jīng)及時(shí)處理更換管道后恢復(fù)正常使用。

2.3.4 宣教 指導(dǎo)患者或家屬正確掌握造瘺口的護(hù)理和喂食方法，喂食前后均用溫開(kāi)水注入10～20ml沖洗造瘺口，以防止阻塞；喂食時(shí)取半臥位或坐位，防止食物反流或嗆咳，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、量和濃度；沐浴時(shí)注意保護(hù)好造瘺管周圍的皮膚，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、造瘺口皮膚紅腫、壓痛或出現(xiàn)并發(fā)癥等現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

PEG是為了解決不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸功能良好的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持的方法。本組36例患者均成功完成PEG術(shù)，操作簡(jiǎn)便，快速（20～30min）而安全，且不需特殊麻醉、費(fèi)用低、痛苦少，患者及家屬易于接受。

［1］ 徐海松，姜啟周，王衛(wèi)民，等.不同時(shí)期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在神經(jīng)外科長(zhǎng)期昏迷患者中的應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（5）：248－251.

［2］ 周燕琴，謝寶榕.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的護(hù)理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32（1）：152－153.